兒童肘部骨折經皮穿針術后克氏針移位的影響及原因分析

羅冬冬，徐虎，張曉明，程永軍，張軍同，董貝

(1.咸陽市中心醫院小兒外科，陜西 咸陽 712000；2.第四軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710061)

兒童肘部骨折經皮穿針術后克氏針移位的影響及原因分析

羅冬冬1，徐虎2，張曉明1，程永軍1，張軍同1，董貝1

(1.咸陽市中心醫院小兒外科，陜西 咸陽 712000；2.第四軍醫大學西京醫院，陜西 西安 710061)

目的 探討兒童肘部骨折經皮穿針術后克氏針移位的影響并分析其可能形成的原因。方法 回顧分析2009年6月至2014年3月我院肱骨髁上骨折和肱骨外髁骨折后克氏針松動、移位的患兒28 例，男19 例，女9 例；年齡4～12 歲，平均年齡7.5 歲；體重15.3～43.6 kg，平均23.2 kg。左上肢13 例，右上肢15 例。按照骨折類型分類，肱骨髁上骨折15 例，肱骨外髁骨折13 例。其中肱骨髁上骨折均為閉合復位經皮外側克氏針固定，肱骨外髁骨折2 例為閉合復位，其余11 例為切開復位克氏針固定。結果 本組中6 例無癥狀；17 例出現對側皮膚激惹癥狀者，拔除克氏針后癥狀消失；2 例穿透對側皮膚者，對側皮膚紅腫，有膿性滲出，給予拔除克氏針，局部清創包扎，換藥3～5次后癥狀消失；2 例骨折移位者，1 例出現肘內翻；1 例尺神經損傷者，在拔針后給予口服營養神經藥物5周后恢復。本組除6 例無癥狀者，其余患兒均有活動肘關節后皮膚疼痛的癥狀，拒絕主動肘關節屈伸功能鍛煉。術后2個月隨訪Mayo關節功能評分，優11 例，良3 例，中2 例，差12 例。術后4個月隨訪Mayo關節功能評分，優20 例，良4 例，中1 例，差3 例。結論 兒童肘部骨折術后克氏針松動移位會產生皮膚激惹、穿透、感染、克氏針取出困難，甚至導致神經損傷、固定失效、骨折移位等問題，其形成原因與手術方式、克氏針選擇、患兒配合等因素有關。

肱骨髁上骨折；肱骨外髁骨折；克氏針；移位

肱骨髁上及外髁骨折是兒童肘部最為常見的骨折類型，此類骨折的治療常采用經皮克氏針固定，克氏針針尾塑形為傘柄狀留于皮外，4～8周骨折愈合后門診取出，多能取得良好的治療效果。但筆者在臨床中常可遇到在固定過程中，克氏針松動、移位導致對側皮膚穿透、激惹或損傷神經、骨折再移位等情況。我們把患者術后第2日的X線片，其以后復查同樣位置的X線片上克氏針針尖距離骨皮質距離位移超過2 mm定義為克氏針移位(克氏針的直徑為1.2 mm、1.5 mm)。從2009年6月至2014年3月收集此類病例28 例，試圖分析克氏針移位的影響及原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院臨床資料為2009年6月至2014年3月采用閉合或開放復位克氏針固定的兒童肘部骨折，術后出現克氏針滑移松動的患兒28 例，男19 例，女9 例；年齡4～12 歲，平均年齡7.5 歲；體重15.3～43.6 kg，平均23.2 kg。左上肢13 例，右上肢15 例。按照骨折類型分類，肱骨髁上骨折15 例，肱骨外髁骨折13 例。其中肱骨髁上骨折均為閉合復位經皮外側克氏針固定，肱骨外髁骨折2 例為閉合復位，其余11 例為切開復位克氏針固定。

1.2 治療方法

1.2.1 肱骨髁上骨折組 15 例肱骨髁上骨折的患兒行急診或擇期閉合復位，單純外側經皮3 枚克氏針固定，術后均采用屈肘90°位石膏固定，術后第2日、3周、5周復查X線片。術后3周去除石膏外固定，開始行肘關節功能鍛煉。其中4 例在3周復查時可見1～2 枚克氏針松動、移位，其中2 例克氏針移位明顯，針尾已埋沒于皮膚下，對側皮膚激惹癥狀明顯，遂給予拔除克氏針，繼續石膏固定1周后復查。另2 例無明顯癥狀者，給予繼續觀察。術后5周復查時，其余11 例患兒均有不同程度的克氏針松動、移位，除2 例無明顯癥狀外，其余9 例均有皮膚激惹癥狀，1 例穿透對側皮膚，皮膚周圍膿性分泌物，2 例有骨折移位。5周時X線片均可見到骨折線模糊，骨痂形成，給予拔除克氏針，隔日換藥后皮膚激惹癥狀消失。

1.2.2 肱骨外髁骨折組 13 例肱骨外髁骨折患兒，2 例行閉合復位外側3 枚克氏針固定，11 例行切開復位外側3 枚克氏針固定。術后均給予屈肘90°位石膏固定，術后第2日、2周、4周、6周、8周復查X線片。其中3 例在4周時出現克氏針移位，1 例有1枚克氏針產生對側皮膚激惹癥狀者。給予拔除1枚克氏針；8 例在6周時出現克氏針移位，5 例有皮膚激惹癥狀，1 例中的1枚克氏針穿透對側皮膚致局部紅腫，有粘稠滲出液。4 例X線骨折部位可見到明顯骨痂，給予拔除3 枚克氏針，1 例骨痂生長不明顯，拔除其中2 枚克氏針2周后復查。術后8周復查時骨折已愈合，拔除剩余1枚克氏針。剩余2 例中均有其中1 枚克氏針移位，骨折均已愈合，給予拔除克氏針，其中1 例出現尺神經損傷癥狀。

2 結 果

本組中6 例無癥狀；17 例出現對側皮膚激惹癥狀者，拔除克氏針后癥狀消失；2 例穿透對側皮膚者，對側皮膚紅腫、有膿性滲出，給予拔除克氏針，局部清創包扎，換藥3～5次后癥狀消失；2 例骨折移位者，1 例出現肘內翻，1 例外觀無異常；1 例尺神經損傷者，在拔針后給予口服營養神經藥物5周后恢復。本組除6 例無癥狀者，其余患兒均有活動肘關節后皮膚疼痛，拒絕主動肘關節屈伸功能鍛煉。術后2個月隨訪Mayo關節功能評分，優11 例，良3 例，中2 例，差12 例。術后4個月隨訪Mayo關節功能評分，優20 例，良4 例，中1 例，差3 例。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

表1 肱骨髁上骨折克氏針移位情況

表2 肱骨外髁骨折克氏針移位情況

3 討 論

3.1 肘部骨折固定術后克氏針移位的影響 肱骨髁上骨折及肱骨外髁骨折是兒童最為常見的肘部骨折，因在選擇手術方式時需顧及骨骺，所以一般都為克氏針固定。而兒童肘部骨折位于干骺端，骨質愈合迅速，所以多將克氏針針尾留于皮外，4～8周骨折愈合后門診拔除，無需再次住院切開取出。

圖1 術前X線片示肱骨外髁骨折

圖2 肱骨外髁骨折術后第2日X線片

圖3 克氏針固定術后8周復查X線片見3枚克氏針滑移

圖4 克氏針滑移后產生對側皮膚激惹癥狀

光滑且直徑細的克氏針常會松動、移位，移位后會造成以下影響：a)克氏針頂起對側皮膚或穿透對側皮膚，引起患兒疼痛、家長恐慌，若溝通不充分，易引起患方懷疑、不滿。本組中包括6 例無癥狀的患兒在內，其家長都有一定程度緊張，甚至懷疑手術沒做好，經過耐心解釋，積極處理后，家長才安心；b)克氏針松動、移位，導致固定失效、復位丟失、骨折再移位。本組中2 例髁上骨折移位，1 例最終形成肘內翻，1 例移位較小，外觀無明顯異常；c)針尖對對側皮膚產生激惹為最常見影響，表現為局部皮膚紅腫、疼痛，伴或不伴局部滲出，嚴重者穿透對側皮膚，引起局部皮膚感染。皮膚激惹的患兒，拔除克氏針后癥狀消失；克氏針針尖穿透對側皮膚引起皮膚感染的患兒，在拔除克氏針后給予清創、換藥后癥狀消失。廖世杰等[1]認為克氏針引起的感染，通常在拔除克氏針及抗感染后多能得到控制，且發生深部感染及骨髓炎的概率很小；d)克氏針移位傘柄狀彎鉤陷沒于皮下，導致門診克氏針取出困難。本組中2 例患兒已深陷于皮膚內，取出時給予局部麻醉，切開針痕周圍皮膚，顯露針尾后才取出克氏針，最終遺留較大瘢痕，未達到微創、瘢痕不明顯的目的。e)針尖激惹引起疼痛，患兒拒絕主動關節屈伸功能鍛煉，肘關節功能較差。本組患兒在術后2個月復查時關節功能不滿意有12 例，占42.8%。此12 例患兒在拔除克氏針后，疼痛癥狀消失，給予專項肘關節功能康復治療，最終在4個月時肘關節功能評分優良率85.7%。盡管最終功能良好，但患兒在肘關節功能恢復的過程中所承受的痛苦，家長的經濟、時間成本明顯加大。

3.2 克氏針松動、移位原因分析 患兒肘部骨折術后克氏針松動移位的原因，我們分析有以下幾方面：a)手術固定時選擇克氏針過細。由于兒童肘部骨質薄弱，再加之固定過程中克氏針常需要通過骨骺，因顧及醫源性骨骺損傷，為克氏針型號的選擇提出了嚴格要求，需盡量選擇光滑的、直徑細的克氏針，我們常用的直徑分別為1.2 mm和1.5 mm。而光滑的、直徑纖細的克氏針與周圍骨質的接觸面積小，把持力弱，所以較易松動；b)經皮克氏針固定技術不佳，表現在以下幾方面，首先，術中置針不順利，為達到良好的固定效果，術者反復穿刺導致局部骨皮質疏松，骨質對克氏針失去緊握力，導致克氏針松動。回顧本組28 例骨折手術中，有18 例都為此種情況；其次，克氏針置針不理想，未經過雙層皮質或一側通過骨折線；再次，克氏針分布不規范，未達到最理想的穩定程度。理想的克氏針分布會使骨折穩定，而反過來骨折穩定后可以最大程度避免因骨折斷端不穩定而對克氏針產生搖晃作用，術后克氏針松動滑移的趨勢與骨折復位固定后的穩定性相關。臨床報道[2-3]及生物力學研究[4-5]表明，單純外側置針中最大限度的分散具有最強的穩定性。本組中有5 例克氏針分布過于集中，未形成沿骨折線分散分布，導致骨折不穩定，克氏針松動。c)患兒不配合。兒童在骨折固定一段時間后，局部疼痛減輕，又開始投入到玩樂當中，在此過程中反復磕碰克氏針尾部，導致克氏針逐漸被錘入，穿透對側皮膚或產生激惹癥狀。還有一種情況就是在去除石膏外固定后，患兒過度的、頻繁的進行肘部屈伸活動，肘部皮膚在屈伸時的滑動對克氏針產生反復搖擺力，最終導致克氏針松動、移位；d)骨折未達到解剖復位。羅守信等[6]認為，骨折解剖復位內固定后作用于內固定物上的負荷減少，達到骨骼保護內固定物的目的。e)感染。局部骨質感染后會導致骨質疏松、破壞，必然導致克氏針松動移位。f)克氏針存留時間過長。

3.3 防止克氏針松動移位的方法 改進方法：a)應選擇直徑合適的克氏針，在避免醫源性骨骺損傷的同時，盡量選擇直徑較粗的克氏針，以加強固定效果；b)加強克氏針固定技術，手術需由有經驗的醫師進行。加強骨折復位、經皮克氏針固定技術，手術盡量一次成功，避免反復的復位、穿刺置針，并且達到良好克氏針分布；c)加強與患兒家長溝通，嚴密監護患兒功能鍛煉的方式，避免盲目、過度的功能鍛煉。患兒在運動中，注意防護，防止克氏針外露部分受到磕碰；d)預防感染；e)在骨折愈合后及時取出克氏針，盡量縮短克氏針存留時間。

綜合以上分析，我們認為兒童肘部骨折術后克氏針松動移位會產生皮膚激惹、穿透、感染、克氏針取出困難，甚至導致神經損傷、骨折移位等問題，一方面增加患兒痛苦，加大醫療花費，另一方面易引起醫療糾紛。其形成原因與選擇克氏針直徑不當、固定技術欠佳等有關。本篇文章樣本量較小，總結兒童肘部骨折經皮穿針術后克氏針移位的影響及原因尚有不夠全面的地方；另外，本文只針對術后克氏針向針尖方向滑移的病例進行了回顧分析，事實上，克氏針松動后亦常會產生向針尾滑移的情況，最終會出現克氏針脫出、內固定失效等問題。欲分析總結這類問題，須重新收集病例并進行分析。

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1008-5572(2015)08-0739-04

R683.41

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2014-12-10

羅冬冬(1978- )，男，副主任醫師，陜西省咸陽市中心醫院小兒外科，712000。