撬撥復位接骨板內固定治療跟骨關節內粉碎性骨折

王科學，黃歷，胡云洲

(1.成都市新都區人民醫院骨科，四川 成都 610500；2.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041)

撬撥復位接骨板內固定治療跟骨關節內粉碎性骨折

王科學1，黃歷1，胡云洲2*

(1.成都市新都區人民醫院骨科，四川 成都 610500；2.四川大學華西醫院骨科，四川 成都 610041)

目的 總結撬撥復位接骨板內固定治療跟骨關節內粉碎性骨折的臨床療效。方法 回顧性分析自2008年1月至2014年1月采用切開撬撥復位接骨板內固定治療68 例77足跟骨關節內粉碎性骨折的臨床資料。男47 例，女21 例，年齡18～70 歲，平均39.8 歲。骨折按Essex-Lopresti分型，壓縮型Ⅱ度49 足，Ⅲ度4足，舌型Ⅱ度19 足，Ⅲ度5 足。77 足均采用跟骨外側改良“L”形切口，切開撬撥復位，跟骨接骨板內固定。定期隨訪觀察骨折愈合及并發癥。結果 77足復位固定良好，3 足皮緣壞死，切口遲緩愈合。本組患者獲得1～6年，平均1.5年隨訪，骨折均愈合，骨性愈合時間4～7個月，平均5.6個月。末次隨訪采用Mrayland Foot Sore足部評分標準評價手術療效，優21 足，良43 足，可9 足，差4 足，優良率83.1%，接骨板無松動、移位與折斷。結論 采用撬撥復位距下關節及恢復跟距關節間隙，并以Gissane角及B?hler角為標準，恢復跟骨的長、寬、高度，糾正跟骨內外翻畸形，輔以跟骨接骨板固定是治療跟骨關節內粉碎性骨折的有效方法。

跟骨；關節內骨折；撬撥復位；內固定；跟骨接骨板

跟骨骨折常見于高處墜落、車禍等致傷，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，約75%為關節內骨折[1]，多系直接暴力所致，易導致距下關節嚴重功能障礙，形成不同程度的殘疾。跟骨關節內粉碎性骨折的治療，目前大多傾向于切開復位內固定[2]。但術中切開復位方法和內固定的選擇、骨折復位的標準，以及如何更好地恢復傷足功能，減少中遠期后遺癥，依然是骨科醫生臨床面臨的難題。隨著解剖及生物力學的深入研究、內固定器材的改進、影像技術的發展，出現了實用的跟骨骨折分型，能較好地指導手術方法和進行固定材料的選擇。我們從2008年1月至2014年1月，采用Essex-Lopresti分型[3]，撬撥復位接骨板內固定治療跟骨關節內粉碎性骨折68 例(77足)，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準：年齡≥18 歲；移位性跟骨關節內粉碎骨折Essex-Lopresti分型為壓縮型與舌型Ⅱ度和Ⅲ度。病例排除標準：年齡<18 歲；Essex-Lopresti分型為壓縮型與舌型I度；合并胸腰椎、四肢骨折或踝部開放性損傷者；失訪者。

本組共納入68 例77足，右側40 足，左側37 足，雙側跟骨9 例。骨折按Essex-Lopresti分型，壓縮型Ⅱ度49 足，Ⅲ度4 足，舌型Ⅱ度19 足，Ⅲ度5 足。男47 例，女21 例，年齡18～70 歲，平均39.8 歲。致傷原因：高處墜落傷56 例，車禍傷8 例，摔傷4 例。主要合并高血壓9 例，糖尿病7 例，慢性支氣管炎5 例。受傷至手術時間6～12 d，平均8.7 d。

1.2 術前準備 入院后患足抬高制動；常規進行血、尿、肝、腎、肺功能、心電圖、血糖、胸部及跟骨軸位、側位X線片及跟骨的三維重建CT掃描檢查，明確骨折粉碎的程度、跟骨距下關節面的受損移位程度及塌陷情況，確定手術方案；對高血壓及可疑患者入院后每天3次檢測血壓，若發現有高血壓應用降壓藥物使收縮壓控制在140～160 mm Hg，舒張壓80～90 mm Hg。若患者平時規律服藥，血壓控制較好，可不予特殊干預，繼續服用此前的降壓藥；對糖尿病患者入院后每天檢測空腹及三餐后血糖。三餐前用短效胰島素+睡前中長效胰島素使血糖控制在空腹<7.8 mmoL，餐后<10.0 mmoL；待全身狀況允許，局部腫脹消退，皮膚無張力性水皰、皮膚皺紋實驗陽性時為手術時機。術前1 h預防性使用抗生素。

1.3 手術方法 腰麻+持硬麻醉，側臥位，患足在上(雙足者為俯臥位)。大腿上氣囊止血帶。自外踝上3～5 cm跟腱前緣或腓骨后緣與跟腱后緣連線的中點，切口向下至足背皮膚與足底皮膚交界水平上1 cm，再弧形折向前，至第5跖骨基底近側1 cm，全層銳性切開皮膚皮下至骨膜，行骨膜下剝離，3 枚克氏針分別打入腓骨遠端、骰骨和距骨，向近端翻起皮瓣，顯露上至距跟關節面，前達跟骰關節的跟骨外側壁。在跟骨結節跟腱止點稍遠處后方由外向內置入1 枚克氏針，由一助手向跖面由脛骨縱軸方向對抗牽拉恢復跟骨的高度；術者雙手掌擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨正常寬度；另一助手前中足對抗牽拉，恢復跟骨長度。內外翻松解嵌壓的內外側壁，糾正跟骨的內外翻畸形。翻開外側壁骨折塊可直視下觀察距下關節面損傷情況。如跟骨外側壁較完整，則在外側壁距下關節面下1 cm骨皮質適當開窗，暴露距下關節面下的骨折塊，用克式針、神經剝離子或刀柄撬撥，直視下復位向前翻的距下關節折塊(舌型)或塌陷向下的骨折塊(壓縮型)。針對靠向內側載距突的粉碎性骨折，由內向外逐一復位關節面處骨折塊，直至關節面平整，細克式針暫時固定。保持中立位，觀察距下關節尤其是后關節面處關節間隙達3～4 mm。盡量恢復跟骨結節角和跟骨交界角。根據是否合并跟骰關節脫位情況予以糾正。從跟骨結節遠端鉆入2 枚克氏針穿過距下關節面暫予固定。在跟骨結節跟腱止點上方用斯氏針由外向內穿針，向遠端牽引向上移位的骨折塊，復位后從該點斜向前下鉆入2 枚長螺釘固定舌型折片，其方向為指向足前端，與折線成銳角，避免垂直折線固定。C型臂機行跟骨側位及軸位透視判斷跟骨的長、寬、高及跟骨內外翻及跟骨結節角和跟骨交界角，跟骨裂隙大于1.5 cm以上者予以植骨，復位骨折片或開窗骨瓣。經跟骨前部、距下關節、跟骨結節骨質強度最佳的6點鉆孔、測深后用長短合適的相應螺釘固定。檢查距下關節屈伸及內外翻活動，C型臂機透視確定復位及固定滿意后松開止血帶、止血，大量生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層縫合。

1.4 術后處理 患足抬高，預防性使用抗生素1 d，常規靜脈用脫水消腫藥，定期更換敷料，觀察皮瓣血運；術后2 d拔引流管，并逐漸開始踝關節及腳趾的屈伸活動；12～18 d拆線，傷口愈合后進行以拇趾為中心的距下關節內外翻康復鍛煉，扶雙拐不負重行走；術后3～4個月根據復查情況逐漸開始輕微負重鍛煉；根據X線片骨折愈合情況決定何時棄拐練習正常行走。

1.5 隨訪與療效評定 術后1、3、6個月及1年門診隨訪。檢查踝關節活動度，了解行走距離及適應不同地面的情況，進一步指導康復功能訓練；依據術后即刻與隨訪時X線片做對比，觀察骨折愈合情況。對比觀察隨訪系列X線片，了解接骨板有無松動、移位與折斷。

根據Maryland足部評分系統[4]，對不同類型跟骨粉碎性骨折術后療效進行評定，主要從患者的術后疼痛度、活動度、步行距離、外觀、腳踝穩定度、支撐、跛行等方面評價。優：無疼痛，行走正常，恢復原工作，評分90～100分；良：行走基本正常，有輕微的行走痛，恢復原工作，評分為75～89分；可：跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74分；差：術后感染，骨缺損，關節僵直，殘疾評分<50分。

2 結 果

77足獲得1～6年、平均1.5年隨訪。骨折愈合時間4～7個月，平均5.6個月。皮緣壞死，切口延遲愈合3 足，經換藥治療愈合。3 足術后3個月內有足外側及小趾麻木，后逐漸緩解消退。2 足術后6個月、10個月骨折愈合，但接骨板區域皮膚激惹、皮膚紅腫疼痛，經抗感染無效，取出接骨板后治愈。9 足跟骨Ⅲ度骨折中4 例出現關節輕度僵硬，久走后輕度疼痛。

末次隨訪時根據Maryland足部評分系統評定術后功能，優21 足，良43 足，可9 足，差4 足，優良率83.1%。接骨板無一例松動、移位及斷裂。

典型病例：a)49 歲男性患者，右跟骨Essex-Lopresti塌陷型骨折Ⅱ度，手術前后影像學資料見圖1～3；b)54 歲男性患者，左跟骨Essex-Lopresti舌型骨折Ⅱ度，手術前后影像學資料見圖4～9。

圖1 術前側位X線片顯示跟骨Essex-Lopresti塌陷型骨折Ⅱ度

圖2 術后側位X線片顯示復位固定良好

圖3 術后軸線位X線片顯示復位固定良好

圖4 術前側位X線片顯示跟骨Essex-Lopresti舌型骨折Ⅱ度

3 討 論

3.1 手術時機的選擇 手術時機的選擇取決于骨折類型和骨折周邊軟組織的條件，骨折后皮膚軟組織損傷的評估常常根據皮膚的皺紋試驗、毛細血管反應試驗和經皮氧分壓試驗等方法判斷是否為手術時機。一般認為[2，5-6]，若患足腫脹嚴重或踝部出現張力性水皰，則手術時機應延遲到傷后1～2周，但不能延遲太久，否則隨著時間的延長，血腫機化、骨折開始愈合、軟組織攣縮，使復位的難度增加。若超過2周，骨折周圍出現瘢痕黏連，很難獲得良好的復位。本組77 足均在傷后6～12 d內手術，這段時間既能作好充分的術前準備，又能消除局部軟組織腫脹，是最佳的手術時機。

圖5 術后側位X線片顯示復位固定良好

圖6 術后軸線位X線片顯示復位固定良好

圖7 術后4個月踝背伸90°

圖8 術后4個月踝跖曲45°

圖9 術后4個月雙腳站立無差異，不痛

3.2 手術入路的選擇 跟骨手術入路有外側入路、內側載距入路及聯合入路三種。外側入路可以直視下復位跟骨外側壁和外側后跟距關節面，有充分的空間放置內固定器材，但內側骨折塊難于直視，不能復位內側壁，有可能會導致殘存的后足內翻畸形；內側入路，常用于簡單的兩部分骨折，關節外骨折，部分內側膨出的患者，能顯露內側壁，但難以顯露后關節面及外側面，容易損傷足內側面的血管神經束，使用比較少；內外側聯合入路，對跟骨的顯露最好，但并發癥的發生率最高，只有少數情況下才使用。跟骨關節內骨折常采用外側“L”形入路或改良外側入路[5]。本組77足均采用改良跟骨外側斜弧形切口，轉彎處呈弧形，避免銳角，手術刀全層銳性切開皮膚、皮下深層直達骨膜的全厚皮瓣，保護皮瓣血供，能滿足撬撥復位和固定的要求。皮緣壞死，切口延遲愈合僅3 足。實踐證實采用斜弧形切口能夠降低“L”形切口轉角處的高張力，從而降低因高張力引起的皮緣壞死和切口感染率。

3.3 撬撥復位 跟骨是不規則骨，為下肢站立承重及行走的重要樞紐部位。分為跟骨結節、跟骨體，距下關節和跟骰關節兩個關節面。具有一定的長、寬、高度的立體形態和評定跟骨重要結構標準的Gissane角及B?hler角。由于跟骨功能的恢復與跟距關節面的準確復位、跟骨高度、寬度及對線關系以及距下關節的早期活動鍛煉密切相關，因此，復位要求：a)關節面的骨折應盡量解剖復位；b)恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數；c)恢復距下關節面的平整和三個關節面之間的正常解剖關系；d)恢復Gissane角、B?hler角和后足的負重軸線。跟骨關節內粉碎性骨折，復位難點是距下后關節面的重建和Gissane角及B?hler角的修復。由于跟骨骨折的受力方式和病理特點，大多病例距下關節面處折塊下陷，形成典型的Essex-Lopresti中垂直受力形成的關節壓縮型骨折；又由于跟腱的牽拉和斜向剪切力的共同作用，部分病例的折塊向前翻轉陷入跟骨體內，形成典型的Essex-Lopresti中的舌型骨折。文獻資料表明[6-9]，跟骨距下關節面的相互關系及變形程度、后關節面的移位程度、跟骨結節側方移位程度及跟骨高度的受損程度均是影響跟骨愈合的決定因素。本組77 足均考慮上述因素盡量使復位滿意。

3.4 內固定的選擇 跟骨接骨板能提供復位后骨折塊的穩定性，起到跟骨距下關節下復位骨塊的支撐、內側柱載距突以及必要時跟骰關節處折塊的固定作用，是維持跟骨高度和長度的有效支撐固定。加用1～2 枚拉力螺釘固定上移的結節折片，更能糾正骨折時由于跟腱向近端牽拉導致跟骨結節后部上移的折塊。堅強內固定有利于患者早期功能康復鍛煉和骨折愈合，并能減少單純撬撥復位鋼針固定后中遠期繼發性關節面塌陷和折塊移位的風險。根據本組資料和文獻報道[10-15]，使用跟骨鎖定接骨板和普通接骨板，其固定作用無顯著的差異，普通跟骨接骨板對內側折塊還有牽拉穩固作用。因此，除少數骨質疏松患者外，我們多選用普通接骨板。本組選用普通跟骨接骨板52 足，鎖定跟骨接骨板7 足，普通跟骨接骨板并松質骨螺釘15 足，鎖定跟骨接骨板并松質骨螺釘3 足，術中采用自體髂骨植骨7 足，均取得良好的治療效果。

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Fenestration-poking Reduction and Internal Fixation for Comminuted Intra-articular Fracture of Calcaneus

Wang Kexue1，Huang Li1，Hu Yunzhou2

(1.Department of Orthopedics，Xindu District People′s Hospital，Chengdu 610500，China；2.Department of Orthopedics，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To summarize the clinical efficacy of levering reduction and internal fixation for intra-articular comminuted calcaneal fractures.Methods From January 2008 to January 2014，seventy-seven feet with intra-article comminuted calcaneal frature were operated by the mean of levering reduction and internal fixation，they were 47 men and 21 women，with the age of 18 to 70 years old (average，39.8 years).According to Essex-Lopresti′s classification，49 feet were compression-type Ⅱ and 4 feet were Ⅲ，9 feet were tongue-type Ⅱ and feet were Ⅲ.All patients were treated with levering reduction by the Kirschner wire(the function of the kirschner wire was similar to a level in the operation) and internal fixation with the calcaneal plate via the modified L-shape lateral approach，the bone healing and complications were followed up regularly.Results All of the seventy-seven feet showed excellent results of reduction and fixation，but there were 3 feet who occurred the skin flap necrosis and slow healing of the incision.The patients were followed up for 1 to 6 years (average 1.5 years)，all of them healed in 4 to 7 months (average 5.6 months).The operational efficacy was assessed by Mrayland Foot scoring system at the last follow-up.Mrayland foot scoring system showed excellent functional recovery in 21 feet，good in 43 feet，fair in 9 feet，and poor in 4 feet，giving an excellence to good rate of 83.1%，no plate loosening，shifting or broken occurred.Conclusion With the standard of Gissane and boholer angle，levering reduction the subtalar joint and maintaining the distance of calcaneus and astragalus，recovering the length、width and height of the calcaneus，modifying the varus and valgus deformity，and fixing the bone with the calcaneal plate at last is an efficient method to treat the displaced intra-anticular comminuted calcaneal fracture.

calcaneus；intra-articular fracture；levering reduction；internal fixation；calcaneal plate

1008-5572(2015)08-0695-05

R683.42

B

2015-05-05

王科學(1971- )，男，副主任醫師，成都市新都區人民醫院骨科， 610500。

*本文通訊作者：胡云洲