椎體成形術和椎體后凸成形術術后骨水泥滲漏的臨床觀察及分析

章愷，王鷗，莢龍

(1.上海市同濟大學醫學院，上海 200092；2.上海市普陀區利群醫院骨科，上海 200333)

椎體成形術和椎體后凸成形術術后骨水泥滲漏的臨床觀察及分析

章愷1，2，王鷗2，莢龍1

(1.上海市同濟大學醫學院，上海 200092；2.上海市普陀區利群醫院骨科，上海 200333)

目的 對骨質疏松性胸腰椎骨折行經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療術后骨水泥滲漏進行臨床觀察及分析。方法 回顧性分析2010年1月至2014年10月治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折78 例共93個椎體，其中隨機分為PVP組31 例36個椎體，PKP組47 例57個椎體。通過術后腰椎X線片和CT檢查觀察患者骨水泥滲漏情況，并按椎體外骨水泥滲漏的解剖位置分6型，分別為無滲漏型、椎旁滲漏型、椎間盤滲漏型、椎管滲漏型、椎弓根滲漏型，混合滲漏型(包含兩種或兩種以上滲漏)。結果 術后所有患者行腰椎X線片和CT檢查，發現PVP組發生骨水泥外漏12椎(33.33%)，PKP組發生骨水泥外漏10 椎(17.60%)，其中PVP組6 椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎間盤滲漏型，1 椎為椎管滲漏型，2 椎為椎弓根滲漏型，1 椎為混合滲漏型(為椎旁滲漏合并椎管滲漏)；PKP組5 椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎管滲漏型，1 椎為椎弓根滲漏型，2 椎為混合滲漏型(1 椎為椎旁滲漏合并椎管滲漏，1 椎椎弓根滲漏合并椎管滲漏)，2 椎混合型滲漏患者出現神經癥狀，急診行手術取出椎管內滲漏水泥后癥狀緩解。所有滲漏患者隨訪3～6個月，均未再次出現神經癥狀及后遺癥。結論 PVP和PKP相比較，前者骨水泥滲漏發生率較高，尤其以椎旁滲漏及椎管滲漏最為多見。

經皮椎體成形術；經皮椎體后凸成形術；胸腰椎骨折；骨質疏松；骨水泥滲漏

隨著社會人口的老齡化，骨質疏松性椎體壓縮骨折的患病率越來越高，臨床上以胸腰椎壓縮性骨折最為常見[1]。患者常因嚴重的疼痛而影響生活質量，甚至危及患者的健康及生命。椎體成形術和經皮椎體后凸成形術因創傷小、效果好、安全等特點被廣泛應用于胸腰椎骨質疏松性骨折的治療[2]，但是隨著其臨床應用的增加，越來越多的相關并發癥開始被人們所重視，并且加以研究。常見并發癥包括骨水泥滲漏、毒性反應以及鄰近椎體再骨折等，其中最常見的并發癥就是骨水泥滲漏[3-4]，嚴重的骨水泥滲漏可導致神經根或脊髓受壓，甚至肺栓塞。為此本研究對我院自2010年1月至2014年10月治療的胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)78 例共93個椎體，隨機分為PVP組31 例36個椎體，PKP組47 例57個椎體，并對這些患者的術后影像學資料(包括X線片及CT)進行分析研究，統計了骨水泥滲漏發生的概率和常見的滲漏類型，并探討了滲漏的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2014年10月間在本院治療胸腰段骨質疏松性椎體壓縮骨折78 例共93 個椎體，隨機分為PVP組31 例36個椎體，PKP組47 例57 個椎體，并對這些患者的術后影像學資料進行研究。所有患者術前均有胸背部疼痛，平臥可減輕，翻身或坐起疼痛加重，部分合并肋間神經癥狀，有相應的棘突壓痛、叩擊痛，臨床檢查所有患者均無脊髓及神經損傷表現，術前CT及MRI證實所有椎體后壁均完整，脊髓及神經根無受壓，MRI脂肪抑制像檢查責任椎體均顯示有高信號反應，提示新鮮骨折。雙能X線吸收法骨密度儀檢查均明確為骨質疏松癥。所有患者中單個椎體骨折65 例，2個椎體骨折11 例，3個椎體骨折2 例。所有傷椎中T103個，T118個，T1227個，L119個，L221個，L311個，L44個。

1.2 手術方法及圍手術期處理 術前完善各項檢查及術前準備，合并有心肺等內科疾病的患者請相關科室會診對癥治療，待內科病情穩定后予麻醉科評估再行手術治療。所有手術均在全麻下進行，采取俯臥位，腹部懸空，常規消毒鋪巾，所有手術操作均在C型臂X線機輔助下完成。首先，在C型臂X線機下定位傷椎椎弓根，予以標記，于定位點處用尖刀刺破皮膚，透視下用骨穿刺針經由雙側椎弓根穿至傷椎中央前1/3處，透視確認穿刺位置后，按序沿著導針置入擴張的套管及工作套管。經工作套管將細鉆緩慢鉆入，取出精細鉆并放入可擴張的球囊，同法完成對側穿刺及球囊置入，連接注射裝置并擴張兩側球囊，C型臂X線機監視穿刺及球囊位置，球囊的理想位置位于椎體的前3/4之內。透視監測下注入造影劑并緩慢擴張球囊，當椎體高度恢復滿意或球囊到達椎體上下終板時停止加壓(PVP手術則無需球囊撐開這個步驟)。調配骨水泥，待骨水泥成拉絲狀態時，在C型臂X線機監控下緩慢注入傷椎，術中透視下若發現骨水泥滲透到椎體后緣或椎旁靜脈叢時，立即停止注射，注射完畢插入針芯，過1～2 min后拔除穿刺針，穿刺點壓迫止血，C型臂X線機記錄骨水泥注入后手術椎體側位片。觀察約3 min，如生命體征平穩，則結束手術，切口局部加壓包扎。術后兩種手術均需去枕平臥4～6 h，觀察血壓、心率等生命體征，給予抗生素(24 h內)預防感染，口服碳酸鈣D3片、骨化三醇及肌注鮭魚降鈣素抗骨質疏松治療；術后第1天即可戴腰圍下地行走，術后3 d復查X線片正常予出院。出院后囑患者長期服用抗骨質疏松藥物，如阿侖膦酸鈉片，同時補充鈣劑和維生素D3。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，PVP組骨水泥注射量3.7～5.5 mL，平均4.6 mL，PKP組骨水泥注射量5.1～7.0 mL，平均6.3 mL。

本研究中PVP組發生骨水泥外漏12 椎(33.33%)，其中6 椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎間盤滲漏型，1 椎為椎管滲漏型，2 椎為椎弓根滲漏型，1 椎為混合型滲漏型(為椎旁滲漏合并椎管滲漏)；PKP組發生骨水泥外漏10 椎(17.60%)，其中5椎為椎旁滲漏型，2 椎為椎管滲漏型，1 椎為椎弓根滲漏型，2 椎為混合型滲漏型(1 椎為椎旁滲漏合并椎管滲漏，1 椎椎弓根滲漏合并椎管滲漏)，具體見圖1～2。

圖1 骨水泥滲漏分布圖

所有患者均未發生肺栓塞，有2名混合滲漏型患者(PVP組和PKP組各1人)出現神經癥狀(臀部或者大腿外側感覺麻木)，立即予急診行手術取出椎管內滲漏骨水泥，術后予甘露醇+激素+神經營養藥對癥治療，患者神經癥狀緩解。術后隨訪3～6個月，所有骨水泥滲漏患者均未再次出現神經癥狀或后遺癥。PVP組與PKP組比較，前者滲漏率更高，兩者間差異有統計學意義(P<0.05)，但術后出現神經癥狀等后遺癥則差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 骨水泥滲漏的相關因素 導致骨水泥滲漏的因素很多，大致可歸納為患者因素及術者因素。患者因素：傷椎骨皮質破壞明顯、椎體壓縮程度較重(>2/3)；腫瘤所致的椎體病理性骨折，特別是溶骨性破壞使病椎的后壁缺損；伴有椎體裂隙征；多個椎體發生骨折。術者因素：穿刺技術不熟練、操作失誤；適應證選擇不嚴格；球囊椎體擴張過度；骨水泥注射時期、注射壓力、注射速度、注射量把握不恰當；骨水泥注射后拔除工作通道過早等[5-8]。

a 無滲漏 b 椎旁滲漏型 c 椎弓根滲漏型 d 椎管滲漏型 e 椎間盤滲漏型 f 混合滲漏型

圖2 骨水泥滲漏部位CT影像學圖示

3.2 骨水泥滲漏常見的臨床分型 按滲漏的路徑分類：Yeom等[7]按滲漏途徑將骨水泥滲漏分為3型，經椎基底靜脈(B型)、經椎間靜脈(S型)、經骨皮質裂縫(C型)。其中B型、S型常不引起臨床癥狀，但是C型中若出現椎體后緣不完整，發生椎管內滲漏，可造成脊髓壓迫，引起臨床癥狀。按滲漏部位分類：是目前臨床上最常用的骨水泥滲漏臨床分型[9-10]，其中包括椎管內硬膜外滲漏、神經孔滲漏、椎間盤滲漏、椎弓根滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏等。其中椎間盤滲漏、椎旁靜脈滲漏和脊柱旁軟組織的少量滲漏通常無明顯臨床癥狀，但椎管內硬膜外滲漏和神經孔滲漏可能會引起脊髓和神經根受壓迫癥狀。本實驗分類方法是根據解剖學分類方法，并結合我們實際的臨床骨水泥滲漏情況進行改進，將椎旁軟組織滲漏和椎旁靜脈滲漏并為椎旁滲漏，并將發生兩種以上骨水泥滲漏歸為混合型滲漏。

3.3 骨水泥滲漏的臨床分析 骨水泥滲漏是PVP和PKP手術后常見的并發癥，Yeom[7]認為椎管滲漏是最常見的骨水泥滲漏類型，但是我院PVP和PKP手術患者以椎旁滲漏最常見，其次是椎管滲漏，可能與術者為避免椎管滲漏而將工作通道置于椎體前1/3有關。目前認為骨水泥滲漏到椎旁軟組織間隙時很少會引起神經癥狀，偶爾滲漏到肌肉時會因為肌肉收縮而引起局部疼痛；椎旁靜脈滲漏很少出現不適癥狀，因為脊椎血供非常豐富，但嚴重的血管滲漏可出現肺動脈栓塞[11]。椎管滲漏大多不引起臨床癥狀，但是嚴重的椎管滲漏可導致一系列的神經系統癥狀，甚至脊髓截癱癥狀，需行手術減壓。對于椎間盤滲漏來說，Lin等[12]認為骨水泥滲漏進椎間盤會影響其正常代謝與生物力學，進而增加產生鄰近椎體骨折的機會。陸聲等[13]利用骨水泥的滲漏模型，發現滲漏后相鄰椎體的終板應力在各個方向均集中增加，可能導致相鄰椎體再次發生骨折。而椎弓根滲漏是由于骨水泥注射時較稀薄，拔除注射針過早導致骨水泥在穿刺通道內彌散引起的，一般也不引起臨床癥狀。

3.4 骨水泥滲漏的預防 骨水泥的滲漏對患者會產生一定的不良后果和遠期影響，作為術者需采取以下措施來預防滲漏的發生。a)術前清晰的影像學設備是預防PVP和PKP骨水泥滲漏的必要條件，通過術前螺旋CT椎體重建及MRI檢查，不僅可以發現是否存在椎體后壁骨折，還可以確診責任椎體，及時確定骨折類型，從而避免引起骨水泥外漏。對于椎體后壁骨折應視為手術相對禁忌證，進行此類手術需謹慎[14]。而影像條件不許可時不應盲目開展此類手術。b)術中C型臂機透視下穿刺針準確定位，可以減少因反復穿刺導致椎弓根骨折引起骨水泥滲漏。c)盡量選用高黏度的骨水泥或者在調配骨水泥時選擇當骨水泥進入拉絲后期再行注入椎體中。d)在全程C型臂監控下將骨水泥緩慢注入傷椎，每次注入0.5 mL骨水泥，術中透視下若發現骨水泥滲透到椎體后緣或椎旁靜脈叢時，立即停止注射。本研究未遇到骨水泥過敏者。良好的術中影像學監視可減少骨水泥滲漏。值得特別注意的是，在骨水泥注射完成后注射器應保持原位3～5 min，待骨水泥固化后再旋轉拔出，此方法可預防椎弓根型滲漏[15-16]，術中將工作通道置于椎體前部，特別是椎體前1/3處再行骨水泥填充可避免椎旁靜脈滲漏和椎管滲漏[17]。

3.5 骨水泥滲漏的處理 本研究發現，雖然PVP和PKP的骨水泥滲漏發生率都較高，但其中多數無臨床癥狀，亦無需臨床干預治療，只需術后隨訪觀察。如果影像學檢查發現椎管內有骨水泥滲漏，并且患者出現神經癥狀，則需立即手術取出滲漏在椎管內的骨水泥，術后再予脫水、激素、神經營養等對癥治療，必要時高壓氧艙及康復治療，可使患者神經癥狀緩解甚至消失。如果骨水泥滲漏至靜脈，并引起肺栓塞，則需立即手術取出骨水泥栓子，否則會危及患者生命，甚至導致死亡。

總之，雖然PVP和PKP手術是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效治療方法，但是臨床上骨水泥滲漏率仍較高，其中以椎旁滲漏和椎管滲漏最為多見，部分嚴重的骨水泥滲漏可引起嚴重的臨床后果，因此減少骨水泥滲漏是所有臨床醫師共同努力的目標。而術前嚴格把握手術適應證、對病情進行認真評估、良好的骨折椎體復位、熟練精確的手術操作、完善的影像學監測以及骨水泥的合理運用是防止PVP和PKP術中發生骨水泥滲漏的有效措施。

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Observation and Clinical Analysis for Cement Leakage after Percutaneous Vertebroplasty and Percutaneous Kyphoplasty

Zhang Kai1，Wang Ou2，Jia Long1

(1.Shanghai Tongji University School of Medicine，Shanghai200092，China；2.Orthopaedic Deparment of Shanghai Liqun Hospital，Shanghai 200333，China)

Objective To observe and analyze for cement leakage after percutaneous vertebroplasty(PVP)and percutaneous kyphoplasty(PKP) in osteoporotic vertebral compression fracture.Methods From January 2010 to October 2014，78 patients(93 vertebrae) with osteoporotic vertebral compression fracture were treated with PKP and PVP.31 cases(36 vertebral body) were randomly divided into PVP group；PKP group holds the set of 47 cases(57 vertebral body).Computed tomography(CT) and X-ray was performed to determine and analyze the cement leakage after operation.The patterns of cement leakage were classified as six types：no leakage type；through a cortical defect or para-vertebral vein into the para-spinal tissues；via the needle channel；through a cortical defect into the disc space；leak into spinal canal and mixed cement leakage(including two or more types).Results All patients were analyzed by preoperative and postoperative CT scan in PVP group there were 12 vertebral bodies(33.3%) occurred cement leakage，10 vertebral bodies(17.6%) occurred cement leakage in PKP group.PVP group had 6 para-vertebral type，1 disc type，1 spinal canal type，2 pedicle type and 1 mixed type.PKP group had 5 para-vertebral type，2 spinal canal type，1 pedicle type and 2 mixed type.2 patients of mixed type had neural symptoms.After the emergency surgery to take out the cement in the spinal canal，neural symptoms were relieved.All of patients were followed up for 3～6 months.None of patients had neurologic symptoms and complications again.Conclusion PVP has higher incidence of bone cement leakage than PKP.Para-vertebral type is the most common types，followed by leakage of spinal canal.

percutaneous vertebroplasty；percutaneous kyphoplasty；vertebral compression fracture；osteoporosis；cement leakage

1008-5572(2015)08-0679-04

R683.2

B

2014-12-10

章愷(1978- )，男，主治醫師，上海市同濟大學醫學院，200092。