雙水平正壓通氣聯合補腎納氣法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察

李康　張曉云　羅燕

摘要：目的探討雙水平正壓通氣（BiPAP）聯合補腎納氣法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）臨床療效。方法將80例AECOPD患者隨機分為對照組（標準治療+雙水平正氣道壓力通氣）和觀察組（標準治療+雙水平正氣道壓力通氣聯合補腎納氣法），觀察2組治療前及治療后24h、72h、7d生命體征、血氣分析，比較2組患者住院時間、病死率及氣管插管率等指標的差異。結果治療后觀察組較對照組血氣分析明顯改善，觀察組總的氣管插管率明顯降低（P<0.05），住院時間明顯縮短（P<0.01）。結論無創正壓通氣聯合補腎納氣法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期可以可明顯增加患者的氣體交換，提高患者的生活質量，改善患者的預后，提高臨床療效。

關鍵詞：雙水平正氣道壓力通氣；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；補腎納氣法

中圖分類號：R256.1文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2015）06-0042-03

【Abstract】Objective： To study the clinical effect of bi-level positive airway pressure（BiPAP）combined with reinforcing kidney to improve inspiration on the treatment of acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD）. Methods： 80 patients were randomly divided into a control group （standard therapy + bi-level positive airway pressure ventilation） and an observation group （standard therapy + bi-level positive airway pressure + reinforcing kidney to improve inspiration）. The vital signs and blood gas of the two groups were observed before the treatment and after 24h， 72h and 7d treatment. The differences of the hospital stays， mortality and intubation rate and other indicators of the two groups were compared. Results： After the treatment， the blood gas of the observation group significantly improved better than that of the control group， the total intubation rate of the observation group was significantly lower （P<0.05）， the length of hospital stays was significantly shorter （P<0.01）. Conclusion： Noninvasive positive pressure combined with reinforcing kidney to improve inspiration can significantly increase the gas exchange of the patients and improve the quality of life， prognosis and clinical effect of the patients.

【Key words】bi-level positive airway pressure， acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease， reinforcing kidney to improve inspiration

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續氣流受限為特征的肺部疾病，其氣流受限呈進行性發展，與呼吸道、肺對吸人煙草煙霧等有害氣體或顆粒的慢性炎性反應有關[1]。調查顯示我國40歲以上人群中COPD患病率高達8.2%。世界衛生組織的資料表明，至2020年COPD將位居世界疾病經濟負擔的第5位[2]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）時常因氣流阻塞、呼吸道感染、換氣功能障礙，導致缺氧和二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭[3]。目前常規藥物治療+雙水平正氣道壓力通氣（BiPAP）已成為AECOPD患者主要的治療手段，但仍然存在患者依從性差、自主排痰能力差、病情易反復等問題。筆者對COPD患者在常規治療的基礎上，早期采用補腎納氣法治療AECOPD，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1研究對象本科2013年6月—2014年6月收治的AECOPD患者80例，隨機分為2組。治療組39例，男27例，女12例；年齡52～76（65.62±8.42）歲。對照組41例，男29例，女12例；年齡51～79（66.37±6.57）歲。所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》診斷標準[4]，pH≥7.25，PaCO2>45 mmHg，入住普通病區，家屬同意接受BiPAP治療。中醫證候符合1997版《中醫臨床診療術語證候部分》[5]腎不納氣證（腎失攝納證）：肺腎氣虛，攝納無權，呼多吸少.動則氣促尤甚，咳嗽無力，聲低自汗，吐痰清稀，或尿隨咳出，舌淡紫，脈弱。有下列情況之一者予排除：（1）自主呼吸微弱，或呼吸停止；（2）合并其他器官功能衰竭（肝腎功能不全、血流動力學不穩定、嚴重心律失常、上消化道大出血、DIC、嚴重腹脹等）；（3）呼吸道分泌物多且自主排痰能力差，誤吸危險性高；（4）并發氣胸、嚴重肺大皰；（5）面部損傷、畸形。2組患者性別、年齡、病程、血氣分析等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1治療方法（1）2組均給予常規藥物治療（抗感染、解痙平喘祛痰、糾正水電解質失衡及營養支持等），并予持續低流量l-2 L/min吸氧。2組均給予無創正壓通氣治療：采用S/T 模式，雙水平氣道正壓通氣，呼吸頻率16～20次/min，從8 cm H2O（1 cm H2O=9.8Pa）開始，逐漸調至15～20 cm H2O；呼氣壓EPAP 4～ 8 cm H2O，吸氧流量4～8 L/min。根據血氣結果及臨床變化調整通氣參數及氧流量，維持氧飽和度90%～95%。每日2～3次，每次通氣時間2-3 h，療程7 d。（2）治療組加用中藥金匱腎氣丸加減：肉桂10 g，制附片30 g，熟地黃15 g，茯苓15 g，山茱萸肉30 g，山藥15 g，牡丹皮15 g，澤瀉15 g，車前子15 g，川牛膝15 g。免煎劑型，每日1劑，分3次服。2組療程均為14 d。

2組患者若出現以下情況，即予以氣管插管機械通氣：（1）意識障礙或煩躁不安；（2）氧合功能惡化及CO2潴留加重[治療1～ 4 h后，PaCO2 無改善或加重、出現嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥ 0.5條件下，Pa02≤ 8 kPa或OI<120 mmHg）]；（3）血流動力學不穩定；（4）不能自主排痰。

1.2.2觀察方法記錄2組入組時和出院前24 h的一般情況、全身感染表現，同時觀察2組患者入組后24、72 h、第7 d的血氣分析指標，并比較2組患者的住院時間和插管率。

1.3統計學分析采用SPSS17.0統計軟件包，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2 檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.12組治療前后血氣分析比較見表1。

3討論

常規西藥藥物治療+雙水平壓力支持通氣（BiPAP）目前已成為AECOPD患者主要的治療手段，BiPAP在吸氣時相對較高的吸氣壓幫助克服胸廓、肺的彈性回縮力和氣道阻力，增加肺泡通氣量，促使肺內氣體分布均勻，促進肺泡內氧向血液中彌散。呼氣時相時較低的呼氣壓對抗呼氣末正壓，防止細小支氣管和肺泡萎陷，改善通氣換氣功能，使肺泡內二氧化碳有效排出，從而糾正低氧血癥和二氧化碳潴留[6]。S/T模式可避免產生人機對抗，通氣流速、送氣時間和潮氣量取決于患者吸氣用力程度、氣道阻力和壓力支持水平，更接近生理狀態，易被患者接受[7]。但仍然存在患者依從性差、自主排痰能力差等問題，單純西醫治療AECOPD仍有難度，不能減少慢阻肺急性加重（AECOPD）的反復發作，隨著病情發展，患者出現呼吸衰竭、營養不良、心力衰竭等嚴重并發癥，預后較差。

從中醫觀點來看，慢性阻塞性肺病變患者多表現為咳嗽、咯痰、氣促喘息、心悸、張口抬肩，呼吸短促難續、動則更甚等癥狀，屬中醫學“咳嗽”、“喘證”、“肺脹”等病范疇。中醫藏象學說認為，肺主氣，司呼吸；腎藏精，主水，主納氣。腎主納氣，是指肺的呼吸功能需靠腎氣攝納的作用來協助，腎中精氣充盛，吸入之氣才能經過肺的肅降下納于腎，即維持吸氣的深度。若腎的精氣不足，攝納無權，致腎不納氣，則可見喘促，呼多吸少，張口抬肩，動則加甚等臨床表現，故《類證治裁》言“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”。慢性阻塞性肺病變的發展規律首先在肺，然后影響脾、腎，后期病及于心，符合中醫久病多虛、久病及腎的規律。當肺虛及腎、腎不納氣時，適用補腎之法。沈自尹等[8]研究發現中醫“腎”除泌尿功能外，更涉及人體神經內分泌功能，腎陽虛不僅有腎上腺皮質功能低下，而且有下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸上不同環節、不同程度的功能紊亂。吳玲霓等[9]研究發現腎陽虛造模動物的胸腺和脾臟的超微結構均有明顯破壞，經補腎治療可以明顯改善腎陽虛動物已破壞的組織結構。姜曉紅等[10]動物實驗表明用補腎壯陽藥物能使皮質激素所致的腎陽虛小鼠的特異性體液免疫功能得到明顯提高。金匱腎氣丸是漢代醫圣張仲景創制的一首著名方劑，功效溫化腎氣、溫補腎陽。現代藥理研究發現金匱腎氣丸能調節血中促腎上腺皮質激素水平，調節機體糖皮質激素分泌，起到抗炎的作用[11]。筆者用金匱腎氣丸加減以補腎納氣，結果發現補腎納氣治療方法并不能降低AECOPD患者病死率，但可以明顯改善患者動脈血氣分析指標，并減少氣管插管率及住院時間，推測其機制可能與補腎納氣法改善腎上腺皮質功能、提高機體免疫力、降低血清CRP水平，從而抑制氣道炎癥相關。參考文獻：

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（收稿日期：2015-02-02）