肩關節骨折-后脫位的診斷與治療

王鋼 魏寬海

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·述評·

肩關節骨折-后脫位的診斷與治療

王鋼 魏寬海

肩關節；骨折-后移位；內固定；置換

肩關節后脫位臨床少見，約占全部肩關節脫位的1%～5%[1]。而后脫位合并肱骨近端骨折更為罕見，約占肩部骨折脫位的0.9%[2]，這種損傷國內外文獻都報道較少。由于缺乏足夠的病例及經驗，肩關節骨折-后脫位臨床極易漏診，有文獻報道漏診率高達60%[3]。誤診后由于脫位沒有得到及時復位，后期即使手術也易出現后方不穩定；骨折不復位，則導致畸形愈合，甚至出現肱骨頭壞死，從而影響患肩功能。本文就肩關節骨折-后脫位這一少見損傷，從病因、病理改變及診斷與治療等方面，結合文獻及我們的經驗作一評述。

一、病因及病理

肩關節骨折-后脫位常見的病因有癲癇、電擊傷、高處墜落傷及交通事故，其中以癲癇發作最為常見，年齡段則以青壯年最為多見[4]。損傷后的病理改變主要為兩種：肩關節后脫位及肱骨頭前上方壓縮骨折。其中后者主要表現為小結節及小結節后上方的骨折及骨質壓縮，也稱為反Hill-Sachs損傷。這兩種損傷的存在，都容易導致肩關節后方不穩定，出現疼痛或再脫位。其他可能伴發的肩關節損傷有：肱骨外科頸骨折、肩袖損傷等。

二、診斷

肩關節骨折-后脫位的發生率高，除了病例少、經驗缺乏外，也與詢問病史、查體不夠詳細以及X線檢查不規范有關。

首先是病史，對于有癲癇病史的患者，如果合并有肩部疼痛，要考慮肩關節骨折-后脫位的可能性。其次，詳細的體格檢查，對于肩關節骨折-后脫位的針對具有非常重要的意義。這種損傷的臨床體征可有如下特點：(1)畸形：主要表現為方肩畸形，以及肱骨頭后脫位后前方皮膚緊張導致喙突明顯突出，尤其是與健側對比更加明顯；(2)關節盂空虛；(3)由于沒有喙突的阻擋，這種損傷的彈性固定不是特別明顯。

肩關節骨折-后脫位的誤診率高，與醫師不了解標準的肩關節創傷系列片有關，或放射科不能照出標準的X線片有關，在國內大部分醫院甚至部分三甲醫院都存在這個問題。標準的肩關節損傷系列片包括[5]：(1)肩關節正位片(圖1)：其實應該稱作盂肱關節正位片，要點是球管應與關節盂平行。(2)肩關節側位片(圖2)：也稱肩胛骨側位片，球管應與關節盂垂直，正常的肩關節在這張片上呈現為Y型，因此有人又將這張片稱為Y位片。(3)腋位片(圖3)：靶板置于肩關節上方，球管從腋窩向上照。患者肩部損傷時往往因為疼痛不能擺出標準的腋位，可以照改良的腋位片見圖4，即用健手托住患側肘部將身體后仰，球管從上向下照射。在肩關節創傷系列片中，肩關節骨折-后脫位的表現主要有：正位片上可見到肱骨頭與肩胛盂重疊，表現為“新月征”，盂肱關節間隙消失；側位片及腋位片上可看到肱骨頭脫位于肩胛盂的后方，并可顯示小結節骨折及合并的反Hill-Sachs損傷。從而可明確診斷，防止誤診或漏診。

圖1 肩關節正位片

圖2 肩關節側位片

圖3 腋位片

圖4 改良腋位片

隨著社會的發展，現在的大部分醫院都有了CT，三維CT可以清晰的顯示關節的斷層并可進行重建，這對于關節周圍損傷明確診斷具有重要意義。同樣，對于肩關節骨折-后脫位，通過三維CT可以明確診斷。肩關節骨折-后脫位三維CT的主要表現為：在水平位上可以看到肩關節后脫位、小結節骨折以及小結節后方的骨質壓縮，即反Hill-Sachs損傷(圖5)；在重建片上可以清晰地看到肩關節后脫位及小結節的骨折(圖6)。

圖5 肩關節CT水平位上可見肩關節后脫位及反Hill-Sachs損傷

圖6 三維CT重建顯示肩關節后脫位

三、治療

肩關節骨折-后脫位的治療主要有兩大類：切開復位內固定和關節置換。其中切開復位內固定最為常用。

(一)切開復位內固定

肩關節骨折-后脫位切開復位內固定的手術方法主要有：植骨肱骨頭重建[6]和肩胛下肌止點內移填充骨缺損[7]。其中后者由于不是解剖重建，目前已很少用。而植骨肱骨頭重建往往可以達到較好的臨床效果，其手術主要包括兩個方面：(1)肩關節后脫位的復位；(2)小結節骨折復位及反Hill-Sachs損傷的處理。眾所周知肩關節前脫位，急診復位非常重要，但有文獻報道：目前還沒有肩關節骨折-后脫位急診閉合復位成功的病例[8]，因此這種后脫位的治療主要是通過切開復位獲得。本文就這種手術方式的操作過程進行詳述。

患者全麻后取沙灘椅位，將患肩完全置于手術床外，以便于術中活動，從而利于復位及固定等手術操作。手術入路取常規的胸大肌三角肌入路，皮膚切口可以用常規的喙突到三角肌止點斜行切口，也可用腋褶切口。切開皮膚及皮下組織后，顯露頭靜脈并將其拉向外側。自胸大肌三角肌間隙進入，找到喙突并將聯合腱拉向內側，尋找肱二頭肌長頭腱，在其內側即為肱骨小結節。仔細分離小結節骨折塊，并將其附著的肩胛下肌一起向內側掀起。切開下方的關節囊并向上下延長，顯露盂肱關節。可見肱骨頭脫位于肩胛盂的后側，通過牽引并用撬鉤輔助將肩關節復位，可見肱骨頭前上方關節面壓縮，即反Hill-Sachs損傷。將關節面連同其下的軟骨下骨翹起，恢復關節面的平整，可見下方骨質缺損，取自體髂骨進行填充植骨，植骨后進行固定。固定材料可選用可吸收螺釘或空心釘，通常用2枚空心釘進行固定，但無論用哪種材料均需進行埋頭以避免關節內撞擊。處理好反Hill-Sachs損傷后將小結節復位，用空心釘進行固定，并修復上下方的關節囊，將關節腔閉合。最后檢查是否合并有肩袖損傷，如果有，用錨釘進行修復。

術后用外旋包將患肩固定于外旋30°位，以利于后側關節囊及盂唇的修復，減少后方不穩定的發生。6周后開始肩關節主動鍛煉，但注意3個月內避免肩關節內旋運動。

(二)肩關節置換

肩關節置換的指征為[8]：(1)反Hill-Sachs損傷關節面超過肱骨頭關節面的40%；(2)陳舊性損傷；(3)肱骨頭壞死。這三種情況如果采用切開復位內固定效果較差，因此建議進行關節置換。

關節置換可以采用單純的表面置換[9]，也可以采用普通的半肩置換[3]或全肩關節置換[10]，如果合并不可修復的肩袖損傷也可以進行反肩置換[11]。肩關節置換的入路、手術操作及要點與其他肱骨近端骨折的關節置換相同，在此不再贅述。

四、預后

肩關節骨折-后脫位臨床容易漏診，一旦漏診損傷得不到及時處理，會導致一系列的后遺癥，主要包括：肩關節活動受限、疼痛、肩關節不穩定、創傷性關節炎等，從而嚴重地影響患者的生活及工作質量。因此，及時的診斷和正確的治療具有重要的意義。

Robinson等[4]報道了26例患者共28個患肩進行了切開復位內固定，術后隨訪2年，Constant評分為83.5分，功能良好。北京積水潭醫院的Liu等[8]報道了一組共22例患者，平均年齡41.7歲，傷后平均49.5(4～148) d進行手術，平均隨訪38.1個月。其中18例進行了切開復位內固定，4例采用了半肩置換，所有患者術后均未出現再次后脫位。其中切開復位內固定的術后Constant評分為85.1分，半肩置換的術后Constant評分為78.5分，兩者均功能良好，但兩者差異無統計學意義。Cautero等[3]報道了1例癲癇發作引起的雙側肩關節骨折-后脫位的患者，雙側均進行了肱骨頭置換，術后雙側肩關節均獲得了滿意的效果：穩定性良好、力量接近正常、主被動活動正常。

[1] Bock P, Kluger R, Hintermann B. Anatomical reconstruction for Reverse Hill-Sachs lesions after posterior locked shoulder dislocation fracture: a case series of six patients[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2007,127(7):543-548.

[2] Neer CS, Foster CR. Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectional instability of the shoulder. A preliminary report[J]. J Bone Joint Surg Am，1980,62(5):897-908.

[3] Cautero E, Gervasi E.Locked bilateral posterior fracture-dislocation of the shoulder in an epileptic patient: case report[J].Joints，2014,2(3):146-148.

[4] Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, et al. Complex posterior fracture-dislocation of the shoulder epidemiology,injury patterns, and results of operative treatment[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89 (7): 1454-1466.

[5] Devang MG. The trought line sign[J]. Radiology, 2002,224:485-486.

[6] Gerber C, Lambert SM. Allograft reconstruction of segmental defects of the humeral head for the treatment of chronic locked posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am, 1996,78(3):376-382.

[7] McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg Am,1952,24(3):584-590.

[8] Liu X, Zhu Y, Lu Y, et al. Locked Posterior Shoulder Dislocation Associated With Isolated Fractures of the Lesser Tuberosity: A Clinical Study of 22 Cases With a Minimum of 2-Year Follow-up[J].Orthop Trauma, 2015,29(6):271-275.

[9] Kappe T, Elsharkawi M, Reichel H, et al.. Cemented humeral surface replacement for a locked posterior fracture-dislocation: a case report[J]. J Orthop Trauma，2011,25:e90-e93.

[10] Cheng SL, Mackay MB, Richards RR. Treatment of locked posterior fracture-dislocations of the shoulder by total shoulder arthroplasty[J]. J Shoulder Elbow Surg,1997,6(1):11-17.

[11] Mansat P, Bonnevialle N. Treatment of fracture sequelae of the proximal humerus: anatomical vs revease shoulder prosthesis[J]. Int Ortho,2015,39(2):349-354.

(本文編輯：胡桂英)

王鋼,魏寬海.肩關節骨折-后脫位的診斷與治療[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2015,3(3):130-132.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.001

510515廣州，南方醫科大學南方醫院創傷骨科

王鋼,Email:wgfr@163.com

2015-07-06)