肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染伴骨缺損1例

王艷華 薛峰 金開(kāi)基 付中國(guó) 張殿英

?

·病例報(bào)告·

肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染伴骨缺損1例

王艷華 薛峰 金開(kāi)基 付中國(guó) 張殿英

感染性骨缺損多繼發(fā)于高能量損傷或污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折，由于創(chuàng)口部位的軟組織缺損、骨質(zhì)外露、感染等同時(shí)存在，常易導(dǎo)致傷口長(zhǎng)期不愈合，進(jìn)而出現(xiàn)患肢局部肌肉萎縮、瘢痕組織形成，斷端患肢功能活動(dòng)受限甚至截肢，是臨床上較為棘手的難題之一。該疾病治療方法文獻(xiàn)報(bào)道有多種，但對(duì)于不同治療方法的療效報(bào)道不一。目前尚無(wú)一種可廣泛接受的感染性骨缺損的手術(shù)治療方法[1-2]。我科于近期收治肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染伴骨缺損患者1例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

患者女性，62歲，主因“左肘部外傷術(shù)后感染伴骨缺損1年余”于2015年3月14日經(jīng)門(mén)診以“左肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染、骨不連”收入我院。患者1年前在家中擦玻璃時(shí)不慎從三樓墜下致全身多處損傷，急診被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左肱骨髁間開(kāi)放性、粉碎性骨折”。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以急診清創(chuàng)和左肱骨髁間骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)(圖1)。術(shù)后兩周患者繼發(fā)切口感染，持續(xù)滲液不愈合。于當(dāng)?shù)胤磸?fù)清創(chuàng)換藥加抗感染治療，創(chuàng)面仍不愈合伴局部竇道形成。術(shù)后8個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片見(jiàn)骨折端骨質(zhì)吸收，內(nèi)固定松動(dòng)(圖2)。遂于2個(gè)月后在該院行內(nèi)固定取出術(shù)(圖3)，并繼續(xù)給予抗炎對(duì)癥治療，術(shù)后傷口仍持續(xù)不愈合，并逐步出現(xiàn)骨質(zhì)外露。患者為進(jìn)一步治療就診于我院。患者病程中無(wú)高熱、寒戰(zhàn)、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心慌。既往身體健康。查體左肘關(guān)節(jié)后方可見(jiàn)約2 cm×3 cm大小創(chuàng)面，局部骨質(zhì)外露，可見(jiàn)膿性及壞死組織黏附，肘關(guān)節(jié)后上方可見(jiàn)一竇道，按壓有滲液(圖4)。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：伸直0°，屈曲70°，左腕關(guān)節(jié)及左手各指活動(dòng)良好，末梢血運(yùn)及感覺(jué)正常。余肢體關(guān)節(jié)未見(jiàn)明顯異常。結(jié)合患者病史及影像學(xué)檢查，診斷左肱骨遠(yuǎn)端骨不連伴感染。患者伴有局部骨外露及竇道形成，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，軟組織條件差。為徹底清創(chuàng)，術(shù)前行核素骨掃描、肘關(guān)節(jié)三維CT(圖5)、全身核素掃描以明確感染及骨缺損范圍。術(shù)前準(zhǔn)備完善后于2015年3月18日行清創(chuàng)加外固定架固定術(shù)，清創(chuàng)前首先行竇道造影(圖6)。明確竇道軌跡。取原手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚皮下，見(jiàn)皮下組織嚴(yán)重瘢痕化，去除部分瘢痕組織，顯露尺骨鷹嘴及肱骨遠(yuǎn)端，見(jiàn)尺骨鷹嘴部分骨質(zhì)硬化，以咬骨鉗咬除硬化骨質(zhì)直至出現(xiàn)新鮮滲血面。肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)明顯缺損，肱骨內(nèi)髁骨與尺骨鷹嘴粘連融合，咬除部分無(wú)活性硬化骨。繼續(xù)向近端分離，顯露近端肱骨，見(jiàn)近端肱骨骨質(zhì)明顯硬化，髓腔閉塞。清理粘連瘢痕組織，咬除硬化骨，打通骨髓腔。探查清理過(guò)程中未見(jiàn)明確膿腔或膿液形成。取出無(wú)活力組織后，以雙氧水、碘伏、生理鹽水順序沖洗傷口，臨時(shí)縫合傷口。更換無(wú)菌布單，重新鋪單。分別于近端肱骨和遠(yuǎn)端尺骨鉆孔，于近端肱骨擰入2枚5 mm外固定針，于遠(yuǎn)端尺骨擰入2枚3 mm外固定針，安裝連接桿，使肘關(guān)節(jié)屈曲約30°位固定。再次打開(kāi)切口，再次沖洗后以負(fù)壓引流海綿填塞傷口，無(wú)菌薄膜覆蓋后連接負(fù)壓引流裝置。接負(fù)壓見(jiàn)海綿撮起良好(圖7)。術(shù)畢，將術(shù)中減除的壞死污染組織送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。術(shù)后患者帶負(fù)壓引流送回病房。2 d后細(xì)菌培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果建議使用萬(wàn)古霉素抗感染治療，同時(shí)考慮到患者腎功能輕度損害，給予萬(wàn)古霉素500 mg，1次/8 h，并每周監(jiān)測(cè)腎功能1～2次。2015年3月25日，患者再次行清創(chuàng)術(shù)，拆除左肘負(fù)壓引流裝置，見(jiàn)創(chuàng)面肉芽組織新鮮，無(wú)流膿及壞死(圖8)，清洗傷口，碘伏消毒后鋪無(wú)菌巾，肱骨近端外固定架螺釘松動(dòng)，予以取出，另打入2枚固定針，修剪創(chuàng)面皮緣，探查深部無(wú)感染跡象，保持屈肘45°，前臂旋前90°位，固定外架(圖9)。肱骨缺損處放置抗生素骨水泥spacer(圖10)。創(chuàng)面遠(yuǎn)端向尺側(cè)擴(kuò)大切口，行減張縫合。留置引流管后關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后繼續(xù)予以萬(wàn)古霉素抗感染、補(bǔ)液、止痛等對(duì)癥支持治療。術(shù)后患者體溫不高，觀察傷口切口未見(jiàn)異常分泌物，局部無(wú)紅腫熱痛等感染跡象。2周后傷口愈合良好，予以拆除縫線(xiàn)。囑患者定期返院復(fù)診，待感染完全控制3個(gè)月后行終末性治療。

圖1 肱骨髁間骨折急診行切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定

圖2 術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)

圖3 術(shù)后10個(gè)月拆除內(nèi)固定

討論：開(kāi)放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染，大量細(xì)菌侵入，并在局部迅速繁殖，導(dǎo)致骨感染。因此對(duì)于開(kāi)放性骨折的治療，首要的任務(wù)是要盡早徹底清創(chuàng)，減少細(xì)菌污染創(chuàng)面的機(jī)會(huì)。首診醫(yī)師在接診時(shí)應(yīng)立即用無(wú)菌輔料包扎傷口，不宜多次打開(kāi)敷料檢查傷口。盡早進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)徹底清除壞死肌肉、皮膚和血腫，以徹底清除利于細(xì)菌生長(zhǎng)、生存的微環(huán)境。在徹底清創(chuàng)的前提下，術(shù)中應(yīng)盡量減少對(duì)局部血運(yùn)的破壞。清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)充分引流并閉合創(chuàng)面。負(fù)壓吸引技術(shù)既可以充分引流創(chuàng)面分泌物，又可對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行封閉[1]。在本例患者治療過(guò)程中，我們?cè)趶氐浊鍎?chuàng)后采用負(fù)壓吸引技術(shù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行臨時(shí)封閉，收到了良好的治療效果。

圖4 竇道形成伴局部骨外露

圖5 肘關(guān)節(jié)三維CT掃描提示骨缺損

圖6 術(shù)中造影

圖7 一次清創(chuàng)術(shù)后VSD負(fù)壓吸引臨時(shí)關(guān)閉創(chuàng)口，外架固定

圖8 二次清創(chuàng)術(shù)中拆除VSD見(jiàn)創(chuàng)面清潔，新鮮肉芽組織覆蓋

圖9 二次清創(chuàng)后關(guān)閉創(chuàng)面并更換外架

骨感染不是導(dǎo)致患者發(fā)生骨缺損的唯一病因，對(duì)患者進(jìn)行早期內(nèi)固定術(shù)會(huì)促使感染的發(fā)生或感染程度的加重，使得創(chuàng)口部位的感染程度難以控制，從而導(dǎo)致骨折的不愈合[2]。王亦璁認(rèn)為在開(kāi)放骨折行內(nèi)固定，會(huì)由于廣泛的骨膜及軟組織剝離以及內(nèi)植物本身的異物性刺激使感染的機(jī)會(huì)增加，甚至可導(dǎo)致骨髓炎。Gristinna認(rèn)為在污染的傷口內(nèi)放置金屬物，易使細(xì)菌形成生物膜，不利于抗身素以及自身抵抗力對(duì)其起作用，從而形成慢性感染。因此對(duì)于污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折，Ⅰ期盡量避免使用內(nèi)固定的方式對(duì)骨折進(jìn)行固定[1-3]，可采用外固定架進(jìn)行固定。外固定是治療伴有軟組織損傷骨折的理想方法。尤其是對(duì)于有污染的Gustilo ⅢB、Gustilo ⅢC性開(kāi)放骨折和有嚴(yán)重軟組織損傷的閉合性骨折[4]。與其他固定方法相比，外固定可以在遠(yuǎn)離傷口感染灶對(duì)骨折進(jìn)行固定，避免將感染擴(kuò)散的同時(shí)，也有效的保護(hù)了骨折局部的血運(yùn)、骨膜和軟組織。此外外固定可塑性強(qiáng)，利于進(jìn)一步清創(chuàng)或調(diào)整骨折固定的方向和位置。雖然外固定可并發(fā)固定針道處的感染，但此類(lèi)感染易于控制，很少會(huì)影響到骨折斷端的愈合。

圖10 二次清創(chuàng)后骨缺損區(qū)以抗生素骨水泥spacer臨時(shí)填充

國(guó)內(nèi)多位學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在開(kāi)放性骨折中引起傷口感染的病原菌以革蘭陰性菌株為主[5-7]，因此建議采用對(duì)革蘭陰性菌株敏感的抗生素進(jìn)行全身預(yù)防性用藥。對(duì)于感染性傷口，應(yīng)常規(guī)對(duì)傷口分泌物或組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果進(jìn)行用藥。感染性骨不連的病灶處往往血液循環(huán)較差，應(yīng)用大劑量的抗生素也難以在病灶內(nèi)達(dá)到有效的抗菌濃度，不僅增加了藥物的毒副反應(yīng)，臨床療效也較差，故全身應(yīng)用抗生素目前僅作為圍手術(shù)期的輔助治療[8]。清創(chuàng)植骨技術(shù)是治療感染性骨不連的基本技術(shù)。對(duì)于大段骨缺損，可采用Ilizarov技術(shù)、自體或異體骨移植、骨搬移、人工合成骨替代物等進(jìn)行填充[9]。Kovoor等[10]報(bào)道應(yīng)用帶血管蒂的腓骨移植治療15例感染性骨不連患者，有7例患者在腓骨植入部位共發(fā)生10次應(yīng)力性骨折，故該技術(shù)的選用仍需慎重。Jain等[11]認(rèn)為對(duì)于骨缺損>4 cm的感染性骨不連患者，清創(chuàng)植骨技術(shù)效果不理想。抗生素珠鏈的局部應(yīng)用使骨感染的治愈率得到明顯的提高。本例患者骨缺損區(qū)術(shù)中采用抗生素骨水泥Spacer對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)填充，控制感染的同時(shí)維持患側(cè)肢體的長(zhǎng)度，待感染控制后再根據(jù)患者要求綜合考慮行肘關(guān)節(jié)置換或肘關(guān)節(jié)融合。

結(jié)論:對(duì)于開(kāi)放性骨折應(yīng)盡早徹底清創(chuàng)、止血。骨折斷端進(jìn)行有效固定，對(duì)于污染較重以及局部軟組織條件較差者嚴(yán)禁Ⅰ期進(jìn)行內(nèi)固定。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)可疑感染或皮膚壞死的趨勢(shì)，應(yīng)立即采取措施，力爭(zhēng)盡早將感染控制。待感染完全控制后再綜合患者情況行終末治療。

[1] 王亦璁，姜保國(guó).骨與關(guān)節(jié)損傷[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[2] 孫遠(yuǎn)新.感染性骨缺損的治療及研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013(8)：166.

[3] 王亦璁.如何掌握開(kāi)放性骨折的治療原則[J].中華骨科雜志，1997，17(6)：467-469.

[4] Behrens F. General theory and principles of external fixation[J]. Clin Orthop Relat Res, 1989(241): 15-23.

[5] 楊春梅，王智良，趙新紅.骨科慢性感染的細(xì)菌學(xué)分析及耐藥性檢測(cè)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(14)：1060-1062.

[6] 李耘，劉健，薛峰.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(MOHNA-RIN)2007-2008年報(bào)告[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2011，(5)：323-334.

[7] 李英，王君韜，齊寶慶.開(kāi)放性骨折患者傷口不動(dòng)桿菌感染的臨床探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(1)：27-28.

[8] 駱蘇紅，欒波，王積輝.治療感染性骨不連伴大段骨缺損的探討與思考[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35(20)：17-18.

[9] Borrelli J Jr, Prickett WD, Ricci WM. Treatment of nonunions and osseous defects with bone graft and Calcium sulfate[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003(411): 245-254.

[10] Kovoor CC, Jayakumar R, George V,et al. Vascularized fibular graft in infected tibial bone loss[J]. Indian J Orthop, 2011, 45(4): 330-335.

[11] Jain AK, Sinha S. Infected nonunion of the long bones[J]. Clin Orthop Relat Res, 2005,(431): 57-65.

(本文編輯：劉揚(yáng))

王艷華，薛峰，金開(kāi)基，等.肘關(guān)節(jié)術(shù)后感染伴骨缺損1例[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2015,3(1):59-62.

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.01.011

衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專(zhuān)項(xiàng)(20100214)；教育部創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)(IRT.1201)

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 北京大學(xué)交通醫(yī)學(xué)中心

張殿英， Email:zdy8016@163.com

2015-01-05)