低位外踝上穿支皮瓣修復前足足背皮膚軟組織缺損

朱如里，鄭閩前，馬永平，穆洪鑫，陳華琴

(江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224005)

低位外踝上穿支皮瓣修復前足足背皮膚軟組織缺損

朱如里，鄭閩前，馬永平，穆洪鑫，陳華琴

(江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇 鹽城 224005)

目的 探討應用低位外踝上穿支皮瓣修復前足足背皮膚軟組織缺損的臨床療效。方法 2011年8月至2014年10月應用低位外踝上穿支皮瓣修足背皮膚軟組織缺損9 例，均并有骨與關節損傷。其中男6 例，女3 例；年齡25～50 歲，平均32.5 歲。傷后常規清創，確定脛前動脈、脛后動脈是否完好，二期設計應用低位外踝上穿支皮瓣修復缺損。皮瓣面積最大10 cm×12 cm，最小6 cm×4 cm。結果 所有皮瓣均成活，1 例術后2 d皮瓣遠端出現靜脈危象，經蒂部松解后好轉，皮瓣恢復正常；1 例皮瓣遠端皮膚部分淺表性壞死，經換藥處理后二期愈合。本組隨訪6個月～2年，皮瓣外觀、質地優良，無色素沉著、瘢痕攣縮等情況。結論 低位外踝上穿支皮瓣切取簡單，成活率高，是修復足背特別是前足皮膚軟組織缺損的一種較好方法。

穿支皮瓣；軟組織損傷；足

足背皮膚軟組織缺損是常見的損傷，多由車輾挫、重物壓砸等高能量損傷引起。損傷后易導致骨骼、肌腱的外露，如處理不當可致創面經久不愈、肌腱壞死、慢性骨髓炎等，影響足踝部功能。2011年8月至2014年10月我科應用低位外踝上穿支皮瓣修復足背部皮膚軟組織缺損9 例，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共9 例，其中男6 例，女3 例；年齡25～50 歲，平均32.5 歲；左足2 例，右足7 例。損傷原因：交通輾挫傷5 例，重物壓砸傷4 例；損傷部位：均為跖跗關節以遠足背皮膚軟組織缺損或壞死，并伴有肌腱或/和骨關節外露。面積5 cm×3 cm～8 cm×10 cm。其中合并跖骨骨折5 例，趾骨骨折7 例。手術距損傷平均時間12 d。

1.2 手術方法 傷后常規清創骨折復位內固定，術后創面滲液作細菌培養，使用持續負壓吸引1～2周，待創面新鮮后應用皮瓣修復。術前超聲多普勒檢查脛前動脈、脛后動脈通暢情況，標記外踝上5 cm腓動脈終末穿支的穿出點及外踝周圍的穿支血管。選用持續硬膜外麻醉，下肢不驅血行氣壓止血帶止血，再次清創創面，對初次手術固定不佳的骨折重新復位固定。

1.2.1 皮瓣設計 按照皮瓣設計點、線、面的原則，在同側小腿外側中下段依據足背創面大小、形狀取紗布布樣設計遠端為蒂的逆行低位外踝上穿支皮瓣。a)旋轉點：在外踝上5 cm至外踝尖下2 cm外踝上動脈行走行線上的某一點，皮瓣的旋轉點最遠不能超過第5跖骨基底部。b)線：脛骨前嵴與腓骨后緣的中心線；皮瓣的蒂長以皮瓣旋轉點至缺損區近端的距離加2 cm。c)面：依創面大小擴大1～2 cm設計皮瓣面積，皮瓣前后緣在脛骨嵴與腓骨后緣之間，皮瓣近端一般不超過小腿中段。

1.2.2 皮瓣切取 首先切開皮瓣前緣直達深筋膜下，從前向后自深筋膜下掀起皮瓣，在外踝上5 cm趾伸肌與腓骨短肌間隙仔細尋找外踝上動脈，血管內側可見腓淺神經穿過，注意保護，再在皮瓣后緣及近端切開。沿深筋膜進行分離，然后在外踝上方切開骨間膜，顯露外踝上動脈分出的升支和降支，沿外踝上動脈降支向遠端分離至旋轉點，血管蒂最遠不低于外踝尖下2 cm。用血管夾臨時夾閉腓動脈終末穿支主干，如皮瓣的血運良好，切斷并結扎終末穿支，將皮瓣轉移至清創后的創面，間斷縫合，皮瓣下放置引流，供區用中厚皮加壓打包。

1.2.3 術后處理 術后石膏托固定3周，并予抗感染、抗凝、抗痙攣治療。術后2周拆線。

2 結 果

皮瓣均全部成活，本組9 例術后隨訪6個月～2年，足部創面全部修復。其中7 例一期愈合；1 例皮瓣遠端部分壞死，經換藥后愈合；1 例術后2 d出現靜脈危象，經蒂部松解后皮瓣恢復正常。經隨訪皮瓣外觀質地優良，無色素沉著、瘢痕攣縮，踝關節功能良好。典型病例影像學資料見圖1～2。

圖1 術前照片示遠足背部皮膚軟組織缺損、骨外露

圖2 用低位外踝上穿支皮瓣修復術后1個月

3 討 論

3.1 前足的解剖特點及其皮膚軟組織缺損的修復方法選擇 在足部跖跗關節以遠稱為前足，該處皮膚及皮下組織薄弱，下方即為伸肌腱。此部位位于肢體末端，血循環較差，且皮下缺少肌肉組織的保護，因此該部位外傷后易導致皮下深層組織跖骨、肌腱的外露[1]。治療上多選擇皮瓣覆蓋，常用的皮瓣有帶蒂皮瓣和游離皮瓣。帶蒂皮瓣有小腿前側脛前動脈穿支皮瓣、小腿外側腓動脈穿支皮瓣，以上皮瓣由于蒂部長度的要求需要離斷脛前動脈或腓動脈，損傷了下肢1根主干血管；同時供區常在骨膜上或腱性區域植皮，有骨、肌腱外露風險。用交腿皮瓣治療雖操作簡單，但患者無法忍受長時間雙下肢制動的痛苦。以筋膜蒂供血的腓腸神經營養血管蒂皮瓣[2]，由于為前足缺損，因此切取的皮瓣蒂長，面積大，轉移后易致遠端壞死，而壞死的部位正好是需修復的部位。游離股前外皮瓣需要復雜的顯微外科技術[3]，手術風險大，同時修復創面因皮瓣有較厚的脂肪組織，外形臃腫，往往需要多次手術整形，給患者帶來精神和經濟上的負擔。我們經過9 例臨床應用，發現低位外踝上穿支皮瓣為修復足背軟組織缺損提供了一個新選擇。

3.2 低位外踝上穿支皮瓣的解剖基礎 低位外踝上動脈穿支皮瓣血供來源于腓動脈的終末穿支外踝上動脈。腓動脈在外踝上5 cm處穿小腿骨間膜后分為升支和降支。升支行走于腓骨短肌與趾長伸肌間，然后穿過肌間隔和深筋膜至皮下，在淺筋膜內上升與腓淺動脈或脛前動脈肌間隔支及腓動脈的肌間隔支吻合，供給小腿下端外側半皮膚。降支在外踝前側深筋膜下疏松結締組織內向遠端走行，在外踝前面與脛前動脈的外踝前動脈吻合，并在足部形成終支與跗外側動脈吻合成網。這些交通支相互形成廣泛的網狀血管系統[4]，血運豐富，使皮瓣血供良好。腓動脈終末穿支及升降支均有伴行靜脈，利用這些伴行靜脈給皮瓣提供了足夠的血液回流。

3.3 低位外踝上穿支皮瓣的特點 其特點體現在“穿支”及“低位”上。穿支皮瓣是皮瓣外科的新進展[5]，在皮瓣微創化上有所發展，達到以最小的供區損害，獲得最佳的受區修復的效果。穿支皮瓣的特征是利用主干血管的穿支血管為供血的軸型皮瓣，不損傷主干血管。另一特點在其旋轉點低位上，傳統的外踝上穿支皮瓣一般以踝上5 cm的腓動脈穿支為供血動脈[6]，蒂部長度受到限制，不能到前足部位，只能修復足背中段以近創面。而低位外踝上穿支皮瓣，由于利用外踝上動脈降支與外踝前動脈和跗外側動脈吻合支為皮瓣的供血管，因此血管蒂可更長，旋轉幅度大、覆蓋范圍廣，可更好覆蓋前足的皮膚缺損。低位旋轉點擴展了傳統外踝上穿支皮瓣的應用范圍，具有設計靈活、順應性好等優點。

3.4 手術注意 術前作血管超聲檢查了解脛前動脈、脛后動脈通暢情況，特別是注意須在外踝上5 cm以遠的踝部無創傷，如有創傷可能影響皮瓣的血供。創面術前常規持續負壓吸引，使成新鮮創面，術中創面徹底清創，以防繼發感染影響皮瓣成活。本組清創徹底，無繼發感染。1 例因皮瓣較大，遠端血運欠佳致部分表皮壞死。皮瓣切取時先作前緣切口，在深筋膜下解剖游離，待確定穿支血管進入皮瓣后再作后緣切口，以防血管不在皮瓣內。皮瓣的回流靜脈為伴行靜脈，直徑較細，故游離血管蒂時應保護伴行的淺靜脈，作逆行旋轉皮瓣時血管蒂應仔細檢查，不扭曲受壓。切取皮瓣時必須先在外踝上5 cm的地方找到腓動脈外踝上穿支，再分離出降支，皮瓣游離好后首先試夾主干，確認血運正常，然后才能切斷主干血管。在皮瓣旋轉點處，注意不破壞其與外踝前動脈、跗外側動脈的血管吻合網。注意蒂部處理，蒂部要攜帶2～3 cm寬的筋膜，以利靜脈回流。可取明道將皮瓣蒂嵌入其中以減少蒂部張力，并利于血液回流。

[1]楊明，曹東升，池征磷.改良外踝上穿支皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損[J].安徽醫科大學學報，2013，48(10)：1259-1261.

[2]張重陽，楊英才，任紅波.腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2011，17(5)：472-473.

[3]唐繼全，甘干達，陶智剛，等.股前外側皮瓣游離移植同時修復趾伸肌腱和足背創面[J].中國修復重建外科志，2011，25(4)：423-426.

[4]張世民，顧玉東，徐達傳，等.踝部血管網對小腿遠端蒂皮瓣的供血作用[J].中國臨床解剖學雜志，2002，20(3)：201-203.

[5]陳鏗，柴益民.穿支皮瓣研究進展[J].國際骨科學志，2002，29(6)：370-372.

[6]董凱旋，徐永清，范新宇.腓動脈穿支皮瓣的臨床研究進展[J].臨床骨科雜志，2014，17(2)：227-229.

1008-5572(2015)10-0937-03

鹽城市醫學科技發展計劃項目(YK2012005)

R622+.1

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2015-05-20

朱如里(1967- )，男，主任醫師，江蘇省鹽城市第一人民醫院，224005。