紐約特種外科醫院學習感受

李志昌

(北京大學人民醫院骨關節科，北京 100044)

骨科見聞

紐約特種外科醫院學習感受

李志昌

(北京大學人民醫院骨關節科，北京 100044)

特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)位于紐約曼哈頓上東城，它創立于1863年，是康奈爾大學醫院(Weill Cornell Medical School)的附屬醫院。HSS不僅是美國最古老的骨科專科醫院，也是連續23年在美國最權威醫院排名榜U.S.News & World Report(2014—2015)中占據榜首位置的醫院。該排名系統非常完善，不僅包括了醫院在同行中的聲譽，也很客觀的納入了患者生存率、患者安全(壓瘡、出血預防、呼吸衰竭、再次手術率、并發癥等多項意外和錯誤的預防情況)、患者數量、患者護士比例、護理認證(美國護理認證中心通過)、先進技術擁有數量、患者服務、創傷中心、重癥監護等多項評定指標。而特種外科醫院在每一項的評分均遠遠超過了其他醫院。

2015年5月我有幸到HSS參觀學習。初到HSS，它的正門就像紐約街邊常見的車庫入口，而其主樓也只是一座跨過一個街區的十層小樓，顯得很不起眼。然而在僅有203張病床的這里，卻擁有全美排名第一的骨科、排名第三的風濕科和排名第七的老年科。過去的一年中HSS收治了近15 000 例患者，完成了13 000余例的住院手術和13 000余例的門診手術。而其中的髖、膝關節置換術的數量均接近5 000 例。在如此驚人的數量下，這里的醫療質量、并發癥預防與治療也達到了近乎完美的程度。這幾近完美的系統是如何構建的呢？我渴望在學習中找到答案。

在HSS的手術更衣室，我發現，這里的工作人員的刷手衣是藍色的，而像我一樣來自世界各地進修學習人員的刷手衣是鮮艷的紫紅色。這里的工作人員即便是經銷商派過來輔助醫生手術的工程師，也需要通過半年以上的培訓，獲得資質認證之后，才能進入手術室。而我們這些來自世界各地的進修學習人員，雖然是外科醫生，但素質良莠不齊，鮮艷的紫紅色時時刻刻提醒著手術室里的各位工作人員，“小心這個家伙，他是來學習的，可能無菌觀念和操作不過關！”

進入手術室，我便深刻地感受到它的各個方面都是為骨科手術，特別是關節置換術而設計的。手術室建造于20年前，隨著新設備的不斷加入，這里顯得并不寬敞。手術室的中央是手術床，既有普通的，也有專門做人工關節置換和創傷的牽引床。麻醉師完成麻醉之后，手術區域便由一圈懸吊在房頂的大塊有機玻璃板隔開。床頭的部分通過黏貼塑料膜與麻醉師的工作區域完全隔離，麻醉師需要的藥車、監護儀、輸液泵、暖風機等設備均位于頭側狹小的空間內，和我同來學習的麻醉同行無不羨慕的說：“真是太方便了，需要的東西都可以坐在椅子上夠到。”而在手術區域的四周，這一圈有機玻璃板將手術區域和巡臺護士、參觀人員完全隔離開來。玻璃板的下方距離地面大約有30 cm的距離，這是為了層流。在封閉區域內的工作人員均穿了太空衣手術服，這樣一來，手術區域幾乎做到了絕對的無菌。而玻璃板外參觀和巡回的工作人員也無需顧忌自己會碰到器械臺或操作人員。手術室的周圍布滿了各種充電器、電池、頭盔、消毒鍋、吸引器等配套設施。手術室外是刷手池和各種備用器械柜。如果術中掉落或準備不全，醫生可以隨時拿到已消毒并單獨包裝的各種器械。手術間的最里面是假體庫和消毒中心，儲備了各種假體和特殊器械。除了極端特殊病例沒有做好術前準備的，其余各種意外，手術醫生都可應對自如。

除了設施專業、儲備豐富，手術室還擁有一支超級專業化的團隊。一臺手術中除了麻醉師往往只有主刀醫生一個人是醫生。而其他輔助工作則由護士和各種助手完成。通常情況是由一名巡臺護士、一名刷手護士、一名醫師助理和一名手術助手來配合一名外科醫生來完成一臺手術。在手術準備和轉運過程中還會有1～2名的助手幫助做一些雜務。這些護士和助手都是經過專業化培訓，獲得了相應的資格認證，并且有著相當豐富的經驗。

不僅僅是手術室，在門診和病房，也同樣有著完善的軟硬件配備。在HSS不大的候診室內，擺放著舒適的沙發、明亮的茶幾和方便的飲水機，這簡單卻溫馨的布置，讓患者初入醫院時的緊張瞬間一掃而光。在就診前，只要患者按約定時間到達，便可在工作人員指引和協助下完成一些基本資料的填寫。隨后醫師助手會將其引領到診室，完成病史詢問和體格檢查，并向外科醫生匯報。而美國醫療轉診制度的完善，也使前來就診的患者大多已經完成了各項檢查。這樣，在外科醫生見到患者之前，就已經對其病情有了基本了解。就診過程讓患者感覺十分專業、愉悅。診室不大，但設置也幾近完美，一張檢查床，一張給患者或家屬坐的很高、有扶手、很穩定的椅子，一把給醫生坐的帶滾輪、比較矮的轉椅，還有一臺電腦用來調出患者的病歷和檢查資料。最體貼的設計是這里提供一條一次性的短褲，方便了醫生查體，也避免了患者的尷尬。Dr.Bostrom告訴我，在患者的眼里醫生都是高高在上的，交流過程難免緊張，而他選擇坐在較低的椅子上，這樣患者與醫生的眼神交流從上到下，一定程度上緩解了其心理壓力，使醫患交流更加順暢。這里的衛生間也專門為關節疾病患者設計，不僅馬桶旁邊的墻上有扶手，連馬桶也比一般的要高出一些，方便了下肢關節疾病的患者。

一次我跟著一個同事將術后患者送回麻醉監測室，患者問同事接下來該做什么。同事告訴他，您只需要在病床上靜養，該做什么的時候自然會有人來找您。事實的確如此。同事和麻醉監測室的護士交接完，這里的醫護便開始對患者進行評估，一會兒放射科的工作人員就推著X線機來拍攝術后片子。康復師在電腦上看到患者拍完片子，醫生確認沒有問題后，很快也來到患者身旁評估患者恢復情況。如果患者恢復好，就會指導其下地、上廁所等日常活動。在接下來的兩三天內，不斷有內科醫生、手術醫生、麻醉師(疼痛醫生)、康復師、護士以及他們的助理反復評估、指導患者的術后康復。一般2～3 d，各學科醫生都認為患者可以出院后，患者就會被送回家。接下來的康復通常是由手術醫生幫忙聯系的第三方康復師到患者家中去做的，患者也可以選擇自行到康復門診接受康復指導。而HSS的康復中心也遍布紐約和全美各地，極大的方便了患者的術后康復。

從患者第一次就診、到手術、再到術后康復的整個過程，都擁有著如此完備的軟硬件設施和專業化人員配備，HSS專注于將每一個細節做到最好。但真正讓HSS長期屹立于世界骨科界之巔的核心還是其優秀的醫生隊伍。這里不僅僅會集了全美國最優秀的骨科醫生，也吸引了來自全球最頂尖的人才?，F代人工膝關節之父John N.Insall出生于英國，畢業于劍橋大學和倫敦醫學院，并在英國和加拿大接受了5年的醫院培訓。與Insall一起設計全髁膝關節的Chitranjan S.Ranawat則來自印度，但他們卻在紐約共同鑄就了特種外科醫院的輝煌。而現在正值當打之年的Mathias Bostrom來自瑞典，新生代力量Boettner畢業于德國，Edwin Su是來自臺灣的華裔。正是這來自全球的一代又一代精英，將世界各地的知識理念匯聚于此，不斷融合、創新，才保證了HSS的長盛不衰。關節置換領域的各種技術、假體、工具很多是誕生在HSS，也有不少引進自世界各地。除了臨床實力強大，科研方面，該院骨科獲得的科研經費也非常多。骨科基礎研究，尤其是在假體設計和生物力學方面，HSS國際領先。

在HSS，每位醫生各具特色，同時這里的各項技術都有章可循。包括術前各種并存疾病的處理、氨甲環酸的使用、術后鎮痛、感染病例的處理、抗生素、抗凝等等，各種指南涉及圍手術期的方方面面，多達數十個。而且每年會有專門的醫生負責將最新的文獻內容進行總結，使得各個方面的進步及時應用于臨床工作的指導。而在關節置換手術操作方面，全世界范圍內各種技術均能夠在HSS看到，比如直接前路髖關節置換、表面髖關節置換、各種導航技術、微創技術的應用等等。但是針對某一種技術，各位醫生會一起制定出標準化的操作流程。這樣做的好處是各項操作均有規范，既能夠保證效果，又有利于相關人員的配合，還方便了年輕醫生的學習。我想這就是特種外科醫院在高速、大規模運行過程中保證手術預后好、并發癥發生率低、并發癥發生后能夠得到有效處理、患者滿意率高，長期保持行業第一的核心優勢之一。

另一大核心競爭力就是對于規范化操作的強大執行力。醫院里輔助醫生工作的各種助手都是經過了相應的專業培訓，都有著各自明確負責的工作。雖然每個人負責的只有一小塊，但都能夠做到各司其職。在這里的每一位享譽全球的骨科大師，對手術的每一個細節精益求精、一絲不茍。在任何一臺手術前，不管是多么簡單的初次置換，他們都會親自在X線片上做術前計劃，測量手術中需要的每一個數據。即使住院醫師或同事已經做完，他們也還會親自再做一遍，寫下來，貼在患者頭側的有機玻璃板上，指導術中操作。手術開始前，所有人都會規規矩矩的進行“Time Out”來核對患者。每天的第一臺手術前，手術室里的每一個人會向大家報出自己的名字，即使大家都是在一起工作了超過十年的同事。接下來手術醫生會向巡臺護士報出患者的姓名和要做的手術。這件事在我們中國人看來像是走過場，但在HSS，無論手術醫生多么舉世聞名，也會規規矩矩、一絲不茍的做好每一步。也許在他們看來，只有這樣才能在細節中創造奇跡，才能在日常工作中實現突破。

專業化的設施、專業化的團隊、標準化的操作流程、強大執行力的醫生、全球頂尖的人才……也許這就是特種醫院長期屹立于世界之巔的奧秘，HSS的專業就是HSS人的習慣。

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2015-08-14

李志昌(1983- )，男，主治醫師，北京大學人民醫院骨關節科，100044。