護理干預在人工全髖關節置換術體位擺放中的作用

楊斌，柳達，楊蕾

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

護 理

護理干預在人工全髖關節置換術體位擺放中的作用

楊斌，柳達，楊蕾

(中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004)

目的 探討護理干預在降低人工全髖關節置換術患者體位擺放并發癥發生率中的應用效果。方法 2013年7月至2014年7月將全身麻醉下進行人工全髖關節置換術的160 例患者，分為兩組。觀察組80 例，男32 例，女48 例；年齡39～70 歲，平均年齡41.42 歲。對照組80 例，男34 例，女46 例；年齡37～66 歲，平均年齡40.53 歲。對照組采用傳統的側臥位擺放方法，觀察組在傳統手術體位擺放的基礎上進行術前、術中、其他細節等方面護理干預。分別記錄兩組患者術后皮膚、神經損傷情況。通過理論與實際情況分析，總結擺放手術體位的要點，避免手術體位并發癥的發生。結果 采用傳統擺放方法的對照組在手術結束后產生皮膚壓瘡20 例，神經損傷4 例。進行護理干預的實驗組在手術結束后產生皮膚壓瘡2 例，無一例神經損傷。結論 通過護理干預后，觀察組患者在擺放側臥位所產生的并發癥明顯降低，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，提高了手術成功率。

擺放方法；并發癥；手術體位要求；護理干預

手術體位是外科手術成功的基礎，整個手術團隊成員應對手術患者體位給予特別關注，隨著科技的進步，外科手術需求也發生了改變。一些新型、復雜、疑難大手術對于如何使患者處于安全臥位，并提供足夠的術野提出了特殊的要求，而患者本身的自然條件也在擺放體位上給我們帶來了困難，巡回護士必須在整個手術過程中關注患者體位細節和可能出現的損傷。2013年7月至2014年7月，我們在人工全髖關節置換術患者體位擺放過程中加強護理干預，有效避免了手術體位并發癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究的160 例患者均于2013年7月至2014年7月期間在全身麻醉下行人工全髖關節置換術，入院患者均無手術禁忌證，排除重大疾病。將其隨機分為兩組，對照組80 例，男34 例，女46 例；年齡37～66 歲，平均年齡40.53 歲。觀察組80 例，男32 例，女48 例；年齡39～70 歲，平均年齡41.42 歲。兩組患者在年齡、病因、性別構成比等一般資料方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，且均自愿參加，符合倫理學要求。

1.2 手術方法 麻醉成功后，取健側臥位，患側在上，腋下置墊保護腋神經及周圍組織，盆托固定保持患者體位，麻醉成功后，常規安爾碘消毒術區皮膚，鋪無菌手術單，貼皮膚保護膜。取患髖關節后外側入路切口，長約15 cm。切開皮膚、皮下組織電凝止血，切開闊筋膜，暴露臀大肌，沿肌纖維走行方向鈍性分離并向兩側牽開臀大肌，顯露髖關節外旋肌群。將髖關節內旋，自股骨轉子窩髖關節外旋肌群止點處切斷梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌及股方肌上部，暴露髖關節后部。舌形切開關節囊，見股骨頭少許變形，關節周圍骨質增生，充分吸引清除陳舊積血后于小轉子上緣以上約1.5 cm處，做股骨頸截骨，取出股骨頭，咬骨鉗清理髖臼。于適當位置及角度逐步用髖臼銼清理髖臼且深度適合假體，見點狀出血，用試模匹配后，借助脈沖沖洗系統用生理鹽水(含慶大霉素)沖洗髖臼。將假體臼杯于外展45°、前傾20°安裝于髖臼內，充分壓配后安裝內襯。處理股骨端：用開髓器于股骨近段開髓，用髓腔挫逐步擴大髓腔直至應用合適的髓腔挫為止，繼續用脈沖沖洗系統沖洗股骨腔，置入股骨柄假體，安裝球頭試模匹配后，復位髖關節，測試滿意后，安裝球頭，復位，將髖關節分別進行屈曲90°、內旋、伸直、縱向牽引、后伸、外旋活動，證實活動性、穩定性良好，借助脈沖沖洗系統用生理鹽水充分沖洗整個關節腔隙，關節腔內放置膠管引梳管1枚，用電刀凝血功能確切止血，將2.5轉頭安裝到電鉆于股骨大粗隆后外側皮質處鉆孔3個，用強生0號長效可吸收線將所切斷的梨狀肌、閉孔內肌、上下孖肌及股方肌及部分關節囊重新縫合固定；清點紗布、縫合針、廠家器械無誤后逐層關閉切口，手術結束。

1.3 對照組采用傳統側臥位擺放方法 巡回護士將運送患者平車固定好，協助患者平臥于手術床，并守候在手術床旁協助麻醉醫師完成全身麻醉妥善固定好氣管導管后，用眼貼進行眼部保護，麻醉醫師保護好頭部，巡回護士保護好靜脈通路和其他管路，麻醉師、手術醫生、巡回護士共同協作，步調一致，按照手術需要，使患者左側或右側臥位，頭下墊一個軟枕，下側手臂前伸固定于托手板上，上側手臂固定于手架上，上下手臂注意用約束帶妥善固定。腋下墊一棉質軟枕保護手臂，下肢兩腿之間夾一薄型墊，下腿自然屈曲，上腿按照手術需要擺放?；颊邜u骨聯合處、骶尾部分別用骨盆固定托固定，再用固定帶固定。在手術過程中，麻醉藥物的副作用會使患者的行為和能力都受到限制，因此患者自身感覺無法表達，此時需要護理人員的細心與密切的觀察患者肢體是否處于功能位及生命指標的變化，隨時檢查體位有無改變、支持防護物有無滑動，以便隨時調整。

1.4 傳統全髖關節置換術擺放體位方法易出現的并發癥 a)循環系統并發癥：患者進行全身麻醉后，骨骼肌張力降低，心肌被抑制，血管平滑肌松弛，各種生理反射被抑制，難以自身代償升高血壓[1]，失去控制血壓能力，手術體位改變容易產生循環體位并發癥，尤其是年老患者與體質虛弱患者，突然變換體位可導致血壓驟降，甚至出現猝死危險[2]。b)呼吸系統并發癥：側臥位時下側胸壁受壓，胸廓活動受限，減小胸廓的有效容積，膈肌向頭側偏移，肺的功能余氣量減少，重力影響下側肺血流增加，通氣血量比保持穩定，由于血輸出量降低和麻醉抑制血流的自動調節功能，致使上側肺血流減少，通氣血流比異常，可能出現低氧血癥。植入氣管導管的強直性脊柱炎的患者在擺放體位時，如手術醫生、麻醉師、巡回護士相互配合不協調，非常容易氣管導管移位甚至拔出，導致上呼吸道梗阻或無效通氣。c)脊髓損傷：全身麻醉導致肌肉完全松弛，脊柱和各個關節處于完全無支撐無保護狀態[2]，頸椎、腰椎、關節極易損傷，對擺放體位參與人員要求高。d)手術患者皮膚損傷：手術壓瘡是指手術開始到術后6 d所產生的壓瘡[3]；手術患者壓瘡發生率4.7%～66%[4]。側臥位壓瘡好發部位較多：眼部、耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髖部、膝關節內外側和內外踝。發生率較高的是腋下墊體位墊處，其次為髂前上棘和血壓計袖帶處。使用骨盆盆托的原因，患者恥骨聯合處和骶尾部也常產生皮膚壓紅甚至破損。側臥位使關節彎曲和血管扭轉，回心血量減少，手術時間長，肢體固定制動，活動受限，肢體壓力不能緩解。麻藥使骨骼肌松弛，保護性反射消失，在進行髖關節復位過度牽拉時造成的皮膚損失也毫無察覺。手術床過硬，體位架安裝不當，約束帶過硬使局部組織缺血缺氧。復雜髖關節術中輸入大量低溫庫存血，大量冷鹽水沖洗體腔，外周血運不良，導致區域血運減少。e)周圍神經損傷：全身麻醉后患者肌肉松弛，生理反應減弱，組織、神經、血管所受的壓力及剪張力超過其代謝程度所引起損傷[3]；當上肢外展超過90°時，臂叢神經因受鎖骨第一肋骨及胸小肌腱部的擠壓及過度牽拉而損傷，表現為上肢發麻、酸痛、橈動脈搏動減弱。

1.5 體位擺放標準 提供充足的手術部位暴露、避免患者壓瘡的發生、避免不必要的暴露，維護患者尊嚴。維持氣道通暢避免胸部擠壓，實現最佳通氣。提供足夠的靜脈通路，并檢測相關設備，謹記麻醉師要記錄尿量、術中沖洗量，并觀察檢測設備和引流袋的可視性。維持正常循環，避免低灌注觀察和保護患者手指、腳趾、生殖器。維持正常循環以及避免肌肉、神經、骨隆突處發生壓力性損傷[5]。

盡管髖關節置換手術中體位最終由手術醫生決定，但應與麻醉師、巡回護士共同進行，根據髖關節體位擺放標準與手術需要，確?；颊咛幱谡_體位，降低體位并發癥的發生率，對體位進行如下護理干預(觀察組)：

1.5.1 術前訪視患者與手術壓瘡告知結合 術前提前一天由巡回護士去病房向主管醫生了解患者手術方式、手術關鍵點及手術難點，向患者及家屬常規介紹手術室等情況，做好患者及家屬心理護理，緩解緊張情緒。根據手術患者壓瘡風險評估表對患者進行綜合評估：年齡、體質指數、受力點皮膚情況、局部組織營養狀況、自理能力、活動能力等。依據標準評分：10～14分為輕度危險，15～19分為高度危險，20分及以上為極度危險。向患者及家屬耐心講解，我們針對全髖關節手術體位特點，制作了側臥位易受壓點及易損傷部位的圖冊，更直觀的讓患者及家屬了解手術體位，了解手術體位產生的風險，使其更理解我們的工作，更好的配合手術。根據危險等級采取不同程度的護理措施，極高?；颊邞蠄笞o士長，科內預防壓瘡小組進行討論。

1.5.2 術中擺放體位時進行的護理干預 在患者全身麻醉后，人工全髖關節置換術的側臥位是最具挑戰性的體位之一，這一體位需要整個手術團隊共同協作。對巡回護士而言，與外科醫師和麻醉醫師的共同合作，是確保成功完成患者體位擺放的策略之一[5]。手術醫師、麻醉醫師、巡回護士必須步調一致，分別負責患者軀干部、頭部、上下肢體，保持患者身體在同一軸線，尤其患者頭部，要根據頸部和軀干高度調整頭圈的高度。為更好保護患者耳廓、面部、眼睛，我們采用新型抗壓凝膠頭圈，其主要成分為AKTON聚合體。該材質能很好的順應身體，充分減少皮膚所受的壓力和剪切力，主要特點能均勻散熱，避免“熱點”形成，驅散熱氣和濕氣[6]。當處于側臥體位時，患者臥側的局部肢體則處于受壓狀態，尤其是上肢，極易出現上肢靜脈回流障礙，進而影響循環系統。雙上肢的擺放方法：之前采用的上肢擺放方式為下側手臂用木質托手板托起，上側手臂采用截石位腿架，弊端是容易過分牽拉，引起臂叢神經損傷。有研究表明：側臥位使患者上肢屈曲面前，呈睡眠狀，兩臂之間墊一小軟枕，可有效防止上肢外展過度引起的臂叢神經損傷[7]。采用楊丹等[8]制作的上肢約束帶使操作更加便捷，既能起到固定保暖作用，又能方便觀察肢體循環情況，防止電灼傷等。將雙上肢至于特制的托手板和托手支架上，神經走行部位用薄記憶棉墊保護，雙肘關節屈曲朝向頭部，雙臂自然呈環抱狀，降低術后神經損傷和肢體不適率。腋下胸墊也是保護患者免受損傷的重點，傳統的胸墊采用的是油布包裹的硬質棉，而且規格單一，不能適合所有患者的使用。胸墊的高度與材質要根據患者的身材特點有不同的要求，材質選用高密度記憶海綿，外部采用防水及透氣性極強的敷料包裹，根據患者身材不同等級，制作出大、中、小三個腋墊。高強度記憶海綿特點是非常柔軟且支撐性良好，能很好保護腋窩部，防止手臂牽拉或外展，能很好保護臂叢神經，免使機體受損[9]。胸墊放置的時機，患者麻醉前在患者胸壁下墊軟墊較麻醉后更節約體位擺放時間，符合節力原則[10]。在整個手術過程中，護理人員做到隨時密切觀察生命體征的變化，及時發現情況并向麻醉師匯報。

1.5.3 其他細節進行的護理干預 人工全髖關節置換術患者進行側臥位擺放時，前后的骨盆托架在保持患者體位時非常關鍵，如果術中松弛會導致骨盆傾斜，影響手術效果，骨盆固定架固定骨盆時壓力較大，恥骨聯合處與骶尾部接觸點由于長時間受壓，極易產生壓瘡[11]。麻醉學相關研究認為[12]，由于人體受到地心力的影響，故而再變換體位時，會引起呼吸、循環等方面的生理改變。體位改變后，患者身體負重點和支點均發生變化，軟組織承受的壓力、拉力隨之改變如護理不當可引起神經、血管、韌帶和肌肉等軟組織損傷。我們采用高密度記憶海綿制作成方形小墊，大小在不影響術區消毒、操作范圍的前提下做到最大，這樣由于小墊足夠柔軟且增大了受力面積，能很好的預防患者接觸處皮膚產生壓瘡。其他皮膚嬌嫩脆弱、骨隆突處也應注意全面性保護。由于生殖器的特殊性，在進行擺放體位時，一定要特別注意。對于女性乳房，應盡量避免擠壓損傷[13]；對于男性生殖器官及女性會陰部，特別是在使用骨盆固定器及骨科牽引手術，在手術過程中更應該著重保護，為患者翻身時要注意擠壓損傷女性患者兩側乳房，男性患者注意生殖器避免受壓，導尿管保持通暢?；颊哐鄄坎捎靡淮涡允褂米o眼貼進行保護，以免角膜干燥，效果非常好。術區消毒采用安爾碘紗塊或紗球，但注意一定要干濕度適中，在術區兩側墊吸水性強的敷料，一般選擇棉質敷料覆蓋，消毒結束后將棉質敷料撤下，避免消毒液灼傷皮膚，手術區域敷料采用3L或3M一次性全髖關節置換術專用敷料，防水、防滲透性較棉質敷料提高，無菌程度更高，保持患者接觸處皮膚干燥，降低了皮膚因潮濕刺激所引起的過敏反應，術中無菌區域的保護更可靠。

1.5.4 觀察指標及統計方法 通過收集兩組患者受壓點皮膚情況、肢體麻木情況，利用統計學方法，將該研究中的數據錄入Epidata 3.0，運用SPSS 15.0統計軟件進行數據分析，計數資料進行χ2檢驗。

2 結 果

在進行體位擺放中進行護理干預后，觀察組腋下皮膚壓瘡1 例，恥骨聯合處皮膚壓瘡1 例，無尾骨處皮膚壓瘡；對照組腋下皮膚壓瘡6 例，恥骨聯合處皮膚壓瘡12 例，尾骨處皮膚壓瘡2 例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。觀察組無上肢麻木病例，對照組上肢麻木4 例，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 實驗組以及對照組皮膚壓瘡發生比較(例)

3 討 論

手術整個過程中，患者麻醉后體位的擺放及手術中體位的護理，與手術野的顯露、手術時間長短、手術的成功與否及術后恢復情況有著密切的關系。因此，在實際工作中，護理人員不僅要做到體位擺放符合手術要求、使手術野清晰、便于手術操作，而且要避免肢體受壓和過度牽拉而造成神經肌肉麻痹、損傷和術后疼痛，充分保持呼吸及循環功能，最大限度的保證患者舒適與安全[14]。人工全髖關節置換術患者的側臥位體位具有很大的挑戰性。傳統手術體位的擺放主要滿足的是麻醉需要與手術操作，往往忽視了對患者的體位并發癥。

本次對比研究中，術前對患者采取的心理干預護理減輕了患者對人工髖關節置換術的恐懼、緊張等心理狀態。術前的特殊心理狀態給予充分的疏導，使其樹立戰勝困難的信心，減少了恐懼、焦慮、抑郁等不良情緒的產生。術中在體位擺放時我們針對患者關鍵環節進行了護理干預降低了皮膚壓瘡及神經損傷等并發癥的發生概率。在保護患者的關鍵部位方面，采用了很多自制的保護性更強的產品，把每個細節都做到位，全面保護患者。為患者營造了一個安全、舒適的手術環境，安全順利地通過手術期[6]。

最后統計的研究數據結果顯示：行護理干預的患者發生皮膚壓瘡及神經損傷并發癥的概率明顯下降，與傳統方法比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示護理干預的有效性。我們應對所有患者的體位需求予以重視，通過整個手術團隊共同努力，使患者產生體位并發癥的概率降到最低。

本文著重總結了我們在全髖關節置換術體位擺放方面的經驗，我們也會在以后的臨床工作中不斷學習總結相關知識，改良體位用具，探討出既滿足手術、麻醉需要，又讓患者更安全的體位擺放方法。

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2015-06-19

楊斌(1986- )，男，護師，中國醫科大學附屬盛京醫院，110004。