應用解剖型鎖定鈦板治療孟氏骨折

劉創建，張天一，陳勝樂，孔繁林，王一鳳，王前進，王增立

(中國石油天然氣集團公司中心醫院骨科，河北 廊坊 065000)

應用解剖型鎖定鈦板治療孟氏骨折

劉創建，張天一*，陳勝樂，孔繁林，王一鳳，王前進，王增立

(中國石油天然氣集團公司中心醫院骨科，河北 廊坊 065000)

目的 探討應用解剖型鎖定鈦板治療累及肘關節面的成人孟氏骨折的臨床療效。方法 對自2008年3月至2014年10月中國石油天然氣集團公司中心醫院收治的45 例累及肘關節面的成人孟氏骨折采用解剖型鎖定鈦板手術治療，術后應用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)改良肘關節評分、Mayo肘關節評分、Broberg和Morrey評分評價肘關節功能。結果 45 例患者術后隨訪0.5～2.5年，平均隨訪1.3年，HSS改良肘關節評分、Mayo肘關節評分、Broberg和Morrey評分優良率分別為91.1%、95.5%、93.3%。結論 應用解剖型鎖定鈦板治療累及肘關節面的成人孟氏骨折的臨床療效可靠，肘關節功能恢復良好。

解剖型鎖定鈦板；成人；孟氏骨折

孟氏骨折是前臂骨折的特殊類型，復位要求較高，成人的孟氏骨折因類型復雜，治療效果差異大，目前對其治療存在爭議[1]。孟氏骨折一般是指尺骨上三分之一骨折合并橈骨小頭脫位，如尺骨骨折線在尺骨鷹嘴處即為累及肘關節面的孟氏骨折，所占比例雖小，若治療不當嚴重影響關節功能，應用盡可能良好的復位及固定方式才能有效恢復肘關節功能。解剖型鎖定鈦板貼附性好，穩定性強，逐步受到人們重視。中國石油天然氣集團公司中心醫院自2008年3月至2014年10月應用解剖型鎖定鈦板治療累及關節面的成人孟氏骨折45 例，獲得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年3月至2014年10月收治的影像學檢查證實的累及肘關節面的成人孟氏骨折患者45 例，其中男34 例，女11 例；年齡20～57 歲，平均29.5 歲。根據橈骨小頭脫位方向及橈骨有無骨折分為：前脫位31 例，后脫位8 例，外側脫位3 例，合并橈骨近端骨折3 例；患者中同時存在橈神經深支損傷9 例，開放性骨折11 例；受傷機制為交通傷35 例，高處墜落6 例，砸傷2 例，其他2 例。所有患者均為3周以內新鮮損傷，從入院到手術1～14 d(平均4 d)。

1.2 手術方法 除6 例患者因存在其他部位損傷需手術而選用全身麻醉外，其余均選用臂叢麻醉，患者采用仰臥位手臂放胸前，若為開放性骨折則首先嚴格清創，盡量不再增加切口；若為閉合性則選用肘后正中切口，切開皮膚皮下組織，暴露肘關節，盡可能良好復位尺骨近端骨折，尤其注意關節面平整，若有骨缺損則視其范圍植骨治療，大的分離的骨塊如有必要可用拉力螺釘固定，亦可用克氏針臨時固定。之后應用6～8孔解剖型尺骨近端鎖定鈦板固定。之后嘗試手法復位橈骨小頭脫位，拇指按壓橈骨小頭并緩慢旋轉前臂，大多均可輕松復位，若復為確有難度者可有限切開復位，但若切開者需注意同時修復環狀韌帶。對合并橈骨近端骨折者于前臂前外側切口，復位并采用鎖定鈦板固定。對術前發現橈神經損傷者因大多為牽拉傷，一般無需探查。反復沖洗并縫合，對前、外側脫位者石膏固定于前臂旋轉中立屈肘110°位，后脫位者固定于屈肘70°位。

1.3 術后處理 石膏固定4～6周，手術次日即開始手指屈伸功能鍛煉，對合并橈神經損傷者給予神經營養藥物治療。平均住院日5～7 d，定期門診換藥，術后2周拆線，拆除石膏后由康復科指導繼續功能鍛煉。

1.4 療效評定 由專人負責隨訪，應用X線片及體格檢查評價骨折愈合情況，應用美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)改良肘關節評分[2]、Mayo肘關節評分[3]、Broberg和Morrey評分[4]評價肘關節及前臂旋轉功能。

2 結 果

全部病例手術順利，無感染等并發癥。所有病例均獲得隨訪，隨訪0.5～2.5年，平均1.3年。根據影像學檢查評價，所有患者均于術后3～4個月內獲得骨性愈合，無骨不愈合等發生，術前存在神經損傷的均獲得恢復。3 例發生橈骨小頭再脫位，其中1 例二次手術修復環狀韌帶，1 例切除橈骨小頭。肘關節及前臂旋轉功能情況見表1。典型病例影像學資料見圖1～4。

3 討 論

孟氏骨折臨床上并非少見，對其診斷與治療依賴于影像學資料和Bado分型[5]，對于兒童的孟氏骨折，手法復位的效果還是相對滿意的，因其環狀韌帶尚未發育完全，且骨折愈合能力極強，即使部分病例需要手術治療，療效還是不錯的。而成人的孟氏骨折則有一定特殊性，雖然大部分Bado Ⅰ型患者仍首選非手術治療，但由于前臂和肘關節的功能要求極高，且保守治療過程中再次脫位甚至發展成習慣性脫位的風險很高，如成為陳舊性孟氏骨折，治療難度顯著增大，甚至需要切除橈骨小頭或者尺橈骨截骨喪失一部分功能。良好的復位及堅強內固定是成人孟氏骨折患者功能恢復的保證，尤其是累及關節面的骨折，有明確的手術指證。本文所提及的累及肘關節面的成人孟氏骨折，如不仔細判別，易診斷為尺骨鷹嘴骨折，雖然所選用解剖型鎖定鈦板通用，但忽略了橈骨小頭的處理。若X線片確實診斷困難，建議行肘關節CT及三維重建，對橈骨小頭脫位方向的判別對治療很有意義。

表1 肘關節及前臂旋轉功能各級評分情況

圖1 術前肘關節正位X線片示左尺骨近端骨折，部分累及肘關節面

圖2 術前側位X線片示尺骨近端粉碎性骨折，橈骨小頭向前脫位

圖3 術后X線片示骨折復位良好，關節面 基本平整，橈骨小頭完全復位

圖4 術后側位X線片示肘關節面復位良好， 尺骨長度恢復良好，螺釘長短合適

手術過程中尺骨長度的恢復和肘關節面的恢復同等重要。雖然新鮮的成人孟氏骨折出現骨缺損概率極低，但若關節面確實缺損較多，必要的自體植骨或同種異體植骨仍是十分必要的[6]。解剖型鎖定鈦板不僅穩定性強，其對尺骨鷹嘴良好的貼附使得肘關節面的恢復更容易處理，相較于克氏針張力帶固定有明顯優勢。我們建議術前對健側拍X線片作為復位對比，尺骨長度恢復后，橈骨小頭的復位則相對簡單，尤其是前脫位者，相對容易復位。而后側型和外側型復位時難度加大，手法需輕柔，能不切開暴露橈骨小頭盡量不切開，若手法復位實在困難則必須切開復位，不可反復復位，易使環狀韌帶甚至橈神經深支發生損傷。對于切開復位的橈骨小頭則需良好修復環狀韌帶，必要時應用周圍血運較好的深筋膜進行增強修復。我們在治療中發現，橈神經深支損傷在術后大多可以自行恢復，過分的神經探查剝離是有害無益的，且易發生副損傷，術后給予神經營養藥物能在一定程度上促進其恢復[7]。術后的石膏固定時間不可過短，需要給肘關節周圍韌帶足夠的修復時間，雖然不利于肘關節早期鍛煉，但若去除石膏過早橈骨小頭再次脫位風險極大，使得治療周期延長，功能恢復差，甚至需要二次手術。

肘關節是人體功能要求較高的關節之一，良好有效的術后康復治療也顯得十分必要。拆除石膏后即應開始康復訓練，因肘關節面有損傷，康復治療計劃應與普通孟氏骨折不同，關節周圍防黏連的要求更高，也有研究應用多種組織工程方法修復肘關節軟骨，取得一定效果[8]。至于髓內固定等方法雖能盡量減小了手術創傷，但我們認為解剖型鎖定鈦板對累及關節面的孟氏骨折無論在穩定性、復位滿意度、功能滿意度方面均有明顯優勢，值得我們進一步研究改進。

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1008-5572(2015)10-0950-03

R683.41

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劉創建(1977- )，男，副主任醫師，中國石油天然氣集團公司中心醫院骨科，065000。

2015-05-12

*本文通訊作者：張天一