手術治療涉及脛骨前結節伴下脛腓關節分離的雙踝骨折

王世魁，周全

(中國人民解放軍第59中心醫院骨病關節外科，云南 開遠 661600)

短 篇

手術治療涉及脛骨前結節伴下脛腓關節分離的雙踝骨折

王世魁，周全

(中國人民解放軍第59中心醫院骨病關節外科，云南 開遠 661600)

目的 探討涉及脛骨前結節伴下脛腓關節分離的雙踝骨折手術治療方法。方法 取2013年1月至2014年8月中國人民解放軍第59中心醫院骨病關節外科收治此類患者10 例，男7 例，女3 例；年齡22～54 歲，平均35.8 歲。伴有高血壓3 例，冠心病1 例，骨質疏松2 例。高處墜落傷2 例，扭傷7 例，交通傷1 例，伴有距骨骨折(或者撕脫性骨折)3 例，伴有距骨脫位者3 例，均采取手術治療。術中存在涉及脛骨前結節下脛腓前韌帶起點部位撕脫骨折，一般手術處理時容易忽略，我科單獨就此類損傷進行處理并手術內固定，術后效果良好。結果 全部病例手術切口一期愈合，按照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足評分半年隨訪優良率100%。結論 在涉及脛骨前結節伴下脛腓關節分離的雙踝骨折的手術治療時，腓骨有前移情況，單純閉合復位固定治療時不能恢復正常的解剖關系，需要手術特殊處理，才能恢復滿意的踝關節功能。

雙踝骨折；涉及；脛骨結節；脛腓關節

雙踝骨折比較常見，約占全身骨折的3.83%。在雙踝骨折中，有一種類型骨折被稱為Dupuytren骨折，由法國外科醫生Dafon Guillaume Dupuytren于1800年首先描述。在Dupuytren骨折中，有一種按照AO分型[1]為BⅢ型或者CⅡ型的骨折，下脛腓關節分離的治療有特殊要求，需要注意。本文主要介紹此種骨折治療時的注意點，既往中文文獻很少提及，特此報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2014年8月收治涉及脛骨前結節伴下脛腓關節分離的雙踝骨折患者10 例，男7 例，女3 例；年齡22～54 歲，平均35.8 歲。伴有高血壓3 例，冠心病1 例，骨質疏松2 例。高處墜落傷2 例，扭傷7 例，交通傷1 例，伴有距骨骨折(或者撕脫性骨折)3 例，伴有距骨脫位者3 例。

1.2 手術方法 患者收住入院后，伴有距骨脫位者先行手術復位，臨時石膏固定。待腫脹消退，以踝關節局部皮膚出現皺紋為標準，安排手術。擇期手術時間控制在7～10 d之間。手術順序：內踝—外踝—下脛腓關節前韌帶脛骨起點部位骨折—下脛腓關節依次進行固定。內踝骨折采取內踝弧形切口，顯露骨折部位進行復位后給予2枚空心釘按照標準AO技術給予固定，或采用1枚空心釘或皮質骨或松質骨螺釘加另外1枚2 mm克氏針防旋手術方法進行固定。外踝骨折根據Weleb分型采用外踝解剖鋼板或者1/3管型鋼板固定(骨折線在脛骨關節面以下，骨折塊較小者采取克氏針張力帶固定；在脛骨關節面平面，外踝解剖鋼板；在脛骨關節面以上，涉及腓骨下1/3骨折或者中1/3骨折采取1/3管型鋼板固定(Dupuytren骨折的一個亞型)。內外踝固定完畢后，從腓骨前緣向內側剝離，顯露脛腓關節前聯合韌帶起點，可見脛骨前結節從脛骨部位撕脫骨折，骨折塊較大，10 例均在2 cm×3 cm×1 cm大小，先行骨折塊復位，復位滿意后給予1枚普通皮質骨螺釘或空心釘固定，然后向下壓腓骨，并用大巾鉗擠壓下脛腓聯合并背伸足部恢復踝穴滿意后，橫行經過外踝鋼板螺釘預留孔橫行穿入普通皮質骨螺釘，或者3.5 mm空心釘固定。

2 結 果

所有病例均采取手術治療，傷口一期愈合。術后12～14 d傷口愈合出院，無感染及傷口愈合問題。術后6個月隨訪按照美國足踝外科協會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝—后足評分優良率100%。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

涉及脛骨前結節伴下脛腓關節分離的雙踝骨折在臨床上較為常見，其影像學表現近似于Dupuytren骨折，其中一種亞型，此類骨折手術治療報告文獻較少，臨床醫生術中容易忽略其特殊情況。Dupuytren骨折的定義[2]：Dupuytren骨折時認為雙踝骨折時，如果內踝骨折的同時脛腓下韌帶斷裂，可以發生腓骨下端分離，此時距骨向外側移位，可在腓骨下端相當于聯合韌帶上方，形成扭轉外力，造成腓骨下1/3或者中1/3骨折，成為Dupuytren骨折。此類骨折中，有一部分病例出現下脛腓關節前方聯合韌帶脛骨起點部位骨折，且骨折塊較大，既往文獻未將其病例特殊報道，但在臨床處理此類骨折時，需要注意。此類骨折存在一種特殊的病理演變機制：

圖1 雙踝骨折術前踝關節正位X線片

圖2 三維重建示脛骨前結節撕脫骨折后導致下脛腓關節分離

圖3 術后正側位X線片示前方螺釘 部分顯示已經復位并固定

即在內外踝骨折的同時，伴隨脛骨前結節撕脫骨折，距骨向前移位時，前結節撕脫骨折塊連同下脛腓前韌帶協同腓骨向前移位，較正常下脛腓關節前移，手術固定時需要向下壓腓骨使其脛骨前結節復位，脛骨前結節解剖復位并固定后，下壓腓骨使下脛腓前韌帶緊張后，腓骨位置準確復位。當距骨向后脫位時，腓骨連同下脛腓前韌帶協同下脛腓前結節撕脫骨折塊向后向外移位，腓骨位置較正常關節位置后移，復位時需要將腓骨前移，距骨向內擠壓(內踝已經復位固定)并向上牽引足部使其距骨先行復位，脛骨前結節撕脫骨折塊才能準確解剖復位，然后輕度下壓腓骨，使其下脛腓前韌帶緊張，腓骨位置才能準確復位。距骨的向前向后脫位跟手法復位的力度及準確度有關。我科在處理此類損傷時發現，所有病例為腓骨前移情況。可能與踝關節骨折脫位后，一期手法復位以糾正距骨脫位為主要目的，并腓骨長短肌肌腱收縮向前推擠兩個原因有關。因為距骨脫位糾正后，伴隨的后期腫脹及軟組織損傷情況會得到及時有效的緩解。臨床手術處理中，若術中單純處理下脛腓聯合分離時，容易忽略到涉及脛骨前結節脛腓前聯合部位韌帶附著點撕脫骨折，往往閉合復位置釘時使腓骨處于前移1 cm位置，不處于解剖位置。其主要表現在踝穴增寬的同時，腓骨遠端前移，可能與腓骨中上端肌肉附著部位肌肉牽拉及腓骨長短肌腱在腓骨后側收縮時向前推擠有關，移位程度平均在1 cm左右。單純手術閉合復位行拉力螺釘或者空心釘固定時，腓骨向前移位無法糾正，踝穴在拍片時處于正常位置，但實際解剖在腓骨前移1 cm的位置上與脛骨貼合，故踝穴實際上未能得到解剖復位，為后期踝關節創傷性關節炎形成創造了條件。根據上述情況，對于此類骨折，臨床處理時，需要根據涉及內外踝骨折的程度進行手術干預。涉及內外踝骨折時，先行內踝骨折復位，再行外踝骨折復位(盡量解剖復位)，然后向前分離軟組織，顯露脛腓前聯合脛骨前結節部位骨折復位，將其解剖復位于脛骨骨折部位，向后壓迫腓骨使其韌帶緊張，并穿過腓骨鋼板或者直接穿過腓骨進行下脛腓關節分離固定手術，術后效果良好。

[1]劉杰，楊舒，李寧，等.骨科疾病診斷分類與功能評定[M].北京：人民軍醫出版社，2012：126-127.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2008：796-797.

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1008-5572(2015)10-0948-02

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2015-01-12

王世魁(1981- )，男，醫師，中國人民解放軍第59中心醫院骨病關節外科，661660。