應(yīng)用單臂外固定支架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎

代元元，章瑩，夏遠軍，謝會斌，夏許可，鄭翔

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

應(yīng)用單臂外固定支架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎

代元元，章瑩*，夏遠軍，謝會斌，夏許可，鄭翔

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510010)

目的 探討采用單臂外固定架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎的方法及療效。方法 對廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2011—2013年收治的14 例脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎患者完善術(shù)前檢查后，行清創(chuàng)、單臂可延長外固定、干骺端截骨，以Ilizalov技術(shù)進行手術(shù)治療，全部病例均隨訪2年，術(shù)后觀察外固定時間、骨性愈合時間及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 14 例患者于治療期結(jié)束后截骨斷端全部吻合，延長期5～17個月(平均8.6個月)，全部病例隨訪至術(shù)后2年未見復(fù)發(fā)。術(shù)后外固定帶架時間6.5～18個月(平均9.4個月)。結(jié)論 單臂外固定架治療脛骨慢性復(fù)發(fā)性骨髓炎，復(fù)發(fā)率低，療效滿意。

Ilizalov技術(shù)；慢性骨髓炎；脛骨；單臂外固定支架

慢性骨髓炎作為一種常見骨科疾病，具有病程遷延、反復(fù)發(fā)作、單純藥物療效差等特點，給患者的正常生活帶來諸多不便。目前對于下肢長骨慢性骨髓炎行手術(shù)治療，療效相對穩(wěn)定。廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院從2011—2013年應(yīng)用單臂外固定架對脛骨慢性骨髓炎患者進行手術(shù)治療，療效滿意，術(shù)后隨訪2年未見復(fù)發(fā)，現(xiàn)對上述病例進行介紹、總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者14 例，男12 例，女2 例；年齡14～61 歲，平均35 歲。病變部位均位于脛骨，其中左側(cè)5 例，右側(cè)9 例，病程遷延2～10年(平均4.7年)，且反復(fù)發(fā)作。部分病例患處皮膚缺損，骨質(zhì)外露，長期存在竇道并溢出黃色膿性液體，5 例患者先期行開窗引流術(shù)治療后復(fù)發(fā)。

1.2 圍手術(shù)期處理 所有患者避免在急性發(fā)作期內(nèi)行手術(shù)治療，部分急性發(fā)作期的患者予創(chuàng)口分泌物細菌培養(yǎng)+藥敏，應(yīng)用特異性抗生素控制感染，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。術(shù)前X線檢查，對部分伴有骨缺損或已行開窗引流術(shù)者行患側(cè)CT平掃+三維重建，明確病變范圍，以便確定截骨平面。

1.3 手術(shù)方法 于患處縱行切開皮膚，暴露病變骨質(zhì)。清除竇道及其周圍失活組織，將病變部位死骨、碎骨塊、增生的炎性肉芽組織及病灶部位遠、近端硬化骨質(zhì)一并截除，清理范圍需徹底，以清理至骨斷面輕微滲血為宜，并將兩端修理平整。留取病灶組織，作細菌培養(yǎng)加藥敏實驗。參照術(shù)前影像學(xué)資料及健側(cè)下肢形態(tài)，安裝單臂可延長外固定支架，干骺端截骨，注意保持患肢原有長度及力線，調(diào)整對位對線，防止旋轉(zhuǎn)成角。本組選擇上干骺端截骨8 例，下干骺端截骨6 例。

1.4 術(shù)后訓(xùn)練及隨訪 術(shù)后抬高患肢，以利消腫。術(shù)后7 d后開始骨搬運，按每天1 mm，均等分為4 次，即0.25 mm/次牽拉。患者學(xué)習(xí)調(diào)節(jié)方法后出院，定期拍片復(fù)查，待X線示骨折斷端對接吻合后繼續(xù)調(diào)節(jié)5～7 d對吻合之斷端進行手風(fēng)琴技術(shù)加壓，隨后開始帶外固定架負重訓(xùn)練以增加延長段骨密度，促進斷端愈合。

2 結(jié) 果

14 例患者于治療期結(jié)束后截骨斷端全部吻合，從術(shù)后7 d牽拉開始至復(fù)查拍片示斷端吻合之日止計為延長期，延長期5～17個月(平均8.6個月)，全部病例隨訪至術(shù)后2年未見復(fù)發(fā)。延長后期出現(xiàn)如下情況：1 例骨折斷端不吻合，手術(shù)取自體髂骨移植3個月后骨折斷端吻合；1 例滑塊外固定針牽拉皮膚導(dǎo)致皮膚褶皺畸形，并予以調(diào)整；1 例大段截骨患者延長至2/3后外固定器到達最大長度，予顛倒放置外固定架后繼續(xù)延長，斷端吻合；另有1 例于延長中后期被搬運之游離骨塊偏離軸線，予調(diào)整后繼續(xù)延長，復(fù)查X線示對位、對線可，骨折斷端愈合。術(shù)后外固定帶架時間6.5～18個月(平均9.4個月)，多數(shù)患者于X線示截骨斷端吻合、吻合端界線模糊并可見骨性骨痂生長，后繼續(xù)延長5～7 d并開始患肢負重行走訓(xùn)練。

典型病例為一61 歲男性患者性，左小腿開放性、粉碎性骨折，外院行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后創(chuàng)口化膿伴脛骨外露，取出內(nèi)固定器并更換外固定架。后診斷為左脛骨慢性骨髓炎，多次行脛骨病灶清除+開窗引流沖洗術(shù)，病情未見好轉(zhuǎn)，于傷后6個月轉(zhuǎn)至我院，先期行病灶清除+負壓引流沖洗術(shù)并靜脈滴注特異性抗生素，待度過急性發(fā)作期后行左脛骨病灶清除+骨搬運術(shù)，術(shù)后1個月復(fù)查皮膚創(chuàng)口愈合可，術(shù)后5個月復(fù)查X線示骨折愈合，繼續(xù)加壓5 d后開始帶架負重訓(xùn)練。典型病例影像學(xué)資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前CT三維重建示左脛骨中段骨髓炎 圖2 術(shù)后次日X線片示左脛骨中上段缺損約17cm，由遠端向近端搬運 圖3 術(shù)后3個月X線片示搬運中期，牽拉成骨 圖4 術(shù)后5個月X線片示搬運后期，骨折端匯合 圖5 術(shù)后8個月X線片示骨折愈合

3 討 論

3.1 采用單邊可延長外固定架治療脛骨慢性骨髓炎適用范圍 急性骨髓炎反復(fù)發(fā)作，未得到及時、有效的治療，易發(fā)展為慢性骨髓炎。目前慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，單純藥物治療效果差。手術(shù)方法主要有開窗沖洗引流、病灶清除+死腔填塞、Ilizalov骨搬運術(shù)等[1]。其中開窗沖洗引流可降低髓腔內(nèi)病原體數(shù)量，但不能根除病灶部位，故更適合作為姑息治療緩解癥狀或為二期手術(shù)奠定基礎(chǔ)，而非根治手段。病灶清除+死腔填塞療效相對穩(wěn)定，臨床應(yīng)用較為廣泛，但徹底清除病灶部位死骨和保留骨質(zhì)連續(xù)性、植入物與抗感染是兩對不可調(diào)和的矛盾，故此種手術(shù)方法更適合應(yīng)用于病變范圍較小的慢性骨髓炎治療。對于病變范圍較大，或由創(chuàng)傷性骨髓炎發(fā)展為慢性骨髓炎并伴骨缺損的病例，則適宜應(yīng)用Ilizalov骨搬運技術(shù)進行治療。

3.2 采用單臂可延長外固定支架治療脛骨慢性骨髓炎的原理及優(yōu)點 應(yīng)用單臂可延長外固定支架治療脛骨慢性骨髓炎的技術(shù)原理是牽拉性組織再生的張力——應(yīng)力法則，即生物組織受到緩慢牽拉時會產(chǎn)生一定張力，可刺激并活躍組織再生[2]。將此方法應(yīng)用于骨組織再生，即為Ilizalov牽拉成骨技術(shù)[3]。經(jīng)數(shù)十年探索發(fā)展，已形成一套較完善的醫(yī)療體系，應(yīng)用范圍也得到極大擴展。

防止慢性骨髓炎復(fù)發(fā)的要點之一是徹底清創(chuàng)。脛骨慢性骨髓炎病變骨質(zhì)與正常骨質(zhì)往往分界不清，清創(chuàng)范圍不易把握：清除范圍過小則不能徹底去除病灶部位，存在復(fù)發(fā)隱患；而清除范圍過大易人為造成大段骨缺損，使骨折愈合難度加大。Ilizalov骨搬運術(shù)的應(yīng)用，則可于術(shù)中徹底清除病變死骨，同時牽拉成骨，無需在病變部位進行植骨填充等操作，大大降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險。同時，應(yīng)用此方法對于缺損骨段長度并無嚴格限制，只需保留一端干骺端即可。目前用于骨搬運的支架類型主要包括：Ilizalov環(huán)形外固定支架和單臂外固定支架兩種類型。單臂外固定支架較Ilizalov環(huán)形外固定支架具有以下優(yōu)點[4]：a)體積、重量較小，利于患者術(shù)后患肢功能鍛煉和針道護理；b)在手術(shù)操作過程中，明顯簡于Ilizarov環(huán)形外固定支架；c)外形較美觀，且便于患者穿衣、行走等日常生活，可提高患者的生活質(zhì)量；d)具有較高的軸向把持力，可減少延長過程中的成角畸形的發(fā)生率，更適合四肢長管狀骨缺損的搬運治療。

3.3 手術(shù)相關(guān)注意事項 術(shù)前應(yīng)確認患者未處于急性發(fā)作期，患肢皮膚情況可，若未滿足上述條件，則應(yīng)采取分期治療[5]：一期進行清創(chuàng)、抗感染等處置，必要時行開窗引流+負壓封閉引流持續(xù)吸引治療，降低病灶部位病原體密度，降低術(shù)后感染等風(fēng)險，保證后期治療效果。干骺端是成骨的重要部位，于干骺端截骨，并于術(shù)后予持續(xù)、穩(wěn)定的牽引力，從而促進成骨，術(shù)中進行病灶清除過程中應(yīng)盡量避免清除范圍過于靠近干骺端，保留靠近干骺端約5 cm骨塊作為搬運骨塊供移動滑塊固定之用。若病灶過于靠近脛骨上端干骺端，則應(yīng)完全清除病灶后于下端干骺端截骨并向上延長，反之亦然。對于術(shù)式的選擇，Robert等[6]建議，若骨缺損小于2 cm，采取急性短縮術(shù)；缺損在2～6 cm，可使用單節(jié)段骨搬運；大于6 cm，則可行雙節(jié)段骨搬運。Hashmi等[7]和Harshwal等[4]則認為當骨缺損或骨短縮較少時(脛骨小于3 cm，股骨小于5 cm)，先行骨痂延長術(shù)，再行直接加壓的效果更好。由于本組患者術(shù)中清創(chuàng)后均靠近干骺端，所以都采用單節(jié)段骨滑移術(shù)式。

對于術(shù)中截骨操作，筆者認為以電鉆環(huán)繞截骨平面鉆孔后以骨刀分離，實際將截骨過程分為兩步進行，較擺鋸或線鋸一步截骨而言，骨膜損傷小，更容易控制截骨角度，同時適宜在已安置延長架后較小的空間內(nèi)進行操作，更為穩(wěn)妥，這點與部分學(xué)者[8]觀點是相同的。同時，術(shù)中對髓腔進行適度擴髓、徹底沖洗，可起到消除死腔、徹底清創(chuàng)的作用，但也不應(yīng)因此而過度擴髓，破壞髓腔內(nèi)血運，影響后期骨塊生長。

對于術(shù)后開始進行延長時間，目前認為術(shù)后7 d開始進行延長搬運較為適宜。術(shù)后4 d內(nèi)術(shù)區(qū)局部炎性反應(yīng)尚未消除，過早的進行延長易加重炎癥反應(yīng)，不利于創(chuàng)口恢復(fù)及創(chuàng)口愈合。而過于延遲搬運可能因截骨斷端愈合導(dǎo)致延遲困難。延長后期截骨斷端吻合后繼續(xù)加壓5～7 d[8]，并謹慎負重，可促進斷面愈合、通過應(yīng)力作用增加延長骨區(qū)密度，同時防止外固定架松動、斷裂及斷端移位等情況發(fā)生。

3.4 Ilizalov技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及不足 Ilizalov具有適用范圍廣泛、治療效果切實等優(yōu)勢，應(yīng)用此項技術(shù)治療脛骨慢性骨髓炎，療效顯著。但同時，治療過程中的并發(fā)癥及相關(guān)缺點也不容忽視。相關(guān)并發(fā)癥可歸納為骨性和軟組織性。延長后期截骨斷端髓腔提前封閉、軟組織嵌頓于截骨斷端、滑移骨塊偏離軸線等狀況影響截骨斷端愈合；而皮膚受牽拉后發(fā)生皮褶畸形影響美觀、釘?shù)栏腥镜葹檐浗M織并發(fā)癥。缺損骨段長度與并發(fā)癥的發(fā)生有著直接關(guān)系。缺損長度越大，帶外固定架延長時間越長，發(fā)生截骨斷端提前封閉、搬運骨塊偏離軸線及釘?shù)栏腥镜认嚓P(guān)并發(fā)癥的概率也越高。

此外，筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn)如下個案需引起重視：個別大段骨延長患者外固定架長度不足，調(diào)換牽引固定架方向并反向延長后仍不能完全牽引截骨斷端吻合，需二次手術(shù)更換外固定架。個別患者依從性較差，擅自增加延長速度并長時間未返院復(fù)查，導(dǎo)致滑塊之牽引外固定釘與搬運骨塊脫離。

應(yīng)用單邊外固定支架治療脛骨慢性骨髓炎，治療效果顯著，成功率高，對患者治療期間生活質(zhì)量影響較小，適用廣泛。但此項技術(shù)仍存在一些并發(fā)癥，總體費用相對較高。此外，術(shù)中對病變骨段全部清除，倘若治療失敗，截肢可能性較大。故應(yīng)于慎重考慮，充分取得患者的理解與支持。

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1008-5572(2015)10-0939-03

R681.2

B

2015-04-23

代元元(1988- )，男，研究生在讀，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，510010。

*本文通訊作者：章瑩