骨盆骨折合并馬尾神經損傷的治療方法比較

楊雷，方良勤，邢順民，來津，范國濤，譚俊銘*

(1.安徽醫科大學九八臨床學院，安徽 合肥 230032；2.解放軍九八醫院暨全軍創傷修復中心，浙江 湖州 313000)

骨盆骨折合并馬尾神經損傷的治療方法比較

楊雷1，方良勤2，邢順民2，來津2，范國濤2，譚俊銘2*

(1.安徽醫科大學九八臨床學院，安徽 合肥 230032；2.解放軍九八醫院暨全軍創傷修復中心，浙江 湖州 313000)

目的 對合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折的臨床特點進行總結，并評價不同治療方式的治療效果。方法 40 例合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折患者按照治療方式不同被分為接受骨折術后馬尾神經未探查減壓治療組和未接受骨折術后馬尾神經探查減壓治療組，對比兩組治療前和治療6個月后的臨床效果。結果 骨盆骨折合并馬尾神經損傷的患者中Tile骨折C型患者最多。兩組患者骨盆骨折術Majeed評分差異無統計學意義(P>0.05)。但減壓組中視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Masato的標準評分改善明顯(P<0.05)，馬尾神經的療效中手術組減壓治療總優良率明顯優于未探查減壓組(P<0.05)。結論 合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折中以Tile骨折C型者居多，骨折術后減壓組患者恢復情況明顯優于未探查減壓治療的患者。

骨盆骨折；馬尾神經損傷；治療方法

骨盆骨折多是由于車禍或高處墜落傷等高能量創傷引起，占全身骨折的4.21%[1]，其中7%～20%為不穩定骨折，其致死致殘率較高。骨盆骨折并發馬尾神經損傷臨床患者少見，且早期多被骨折及其嚴重的并發癥癥狀所掩蓋，診斷治療相當困難，是創傷骨科中具有挑戰性的研究課題之一[2]。目前對于骨盆骨折的臨床研究越來越多，但是對于合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折患者的研究較少，本文對解放軍九八醫院收治的合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折患者的臨床資料及治療效果進行回顧性分析，總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 a)受傷后1個月內手術治療的新鮮骨折；b)Tile骨盆骨折系統分類中B型及C型骨折，即為不穩定性骨折，常常合并神經損傷；c)CT和MRI顯示骶骨骨折硬膜囊受壓的狀態；d)有馬尾神經損傷的臨床癥狀，最突出的特點為鞍區感覺減退、括約肌功能障礙、性功能障礙等；e)隨訪時間大于3個月。

1.2 一般資料 選擇2013年10月至2015年5月，我院收治的骨盆骨折患者中符合入選標準的40 例患者為觀察對象，男23 例，女17 例；年齡18～60 歲，平均39.4 歲；致傷原因：道路交通傷22 例，高處墜傷15 例，壓砸傷3 例；Tile骨折分型：B型14 例，C型26 例。根據治療方式的不同將獲得隨訪到的40 例患者分隨機為A、B兩組；A為未探查減壓組，即接受骨盆骨折術后馬尾神經傷保守治療組20 例；B組為手術探查減壓組，骨盆骨折同時行馬尾神經損傷早期骶管探查減壓組20 例。兩組患者的性別、年齡、骨折類型等差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 兩組基本資料比較

1.3 治療方法 兩組骨盆骨折合并馬尾神經損傷的患者均給予骨盆骨折內固定手術治療，其中未探查減壓組骨盆骨折術后馬尾神經損傷給予保守治療，治療方案：患者術后3～5 d內給予脫水劑和甲潑尼龍的治療，神經營養劑也及時長期應用，同時予以高壓氧等物理治療以改善患者術后神經功能的恢復。兩組患者術后6周內臥床適當抬高患肢并加強功能鍛煉，6周后予患者拄拐負重行走訓練，負重量由輕至重，術后3個月完全棄拐。通過對比兩種手術技術及方法治療骨盆骨折伴馬尾神經傷的患者，觀察其神經功能變化、大小便及性功能恢復、下肢步態和功能恢復。

1.4 減壓松解術指征 a)有馬尾經損傷臨床癥狀和體征，CT顯示椎管、骶管骨折，骨折塊有明顯錯位；b)有骶神經根損傷臨床癥狀和體征，CT顯示骶孔骨折，骶孔變形縮小大于50%或骨折塊有明顯錯位壓迫神經根；c)骶髂關節骨折脫位伴骶骨翼骨折，常伴有L5橫突骨折，臨床癥狀和體征往往以腰骶干損傷為主，此類型行前路減壓松解術。

1.5 觀察指標 對所有患者分組時的臨床治療進行統計，統計指標包括性別、損傷原因、Tile骨折類型，以分析骨盆骨折的臨床特點。同時分別于患者接受治療前、治療后第6個月對患者進行臨床指標評價，評價指標包括：a)骨盆骨折骨性融合：包括X線和CT(包括三維矢狀位成像)評估標準；b)生活質量功能評估：尤其大小便和性功能恢復情況，必要時行尿動力學檢查；c)馬尾神經恢復：神經電生理評估[3，7]：肌電圖檢查可明確神經有無損傷，可提供神經損傷的定位和定性診斷依據，是評價神經恢復情況較好的檢測指標。通過對兩組治療前后Majeed[4]、視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及Masato[5]的標準評分改善情況，對比兩組治療后治療情況及總優良率。

2 結 果

經3個月～1年的隨訪。通過術后骨盆X線和三維CT重建檢查顯示，本組40 例骨盆骨折術后均獲得骨性融合，骨盆環穩定，下地行走基本正常，二組患者骨盆骨折術后療效無明顯差異性(P>0.05，見表2)，通過對術前、術后第6個月的VAS比較，未探查減壓治療組評分明顯高于減壓治療組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

通過對術后第6個月患者馬尾神經恢復進行分析，按Masato馬尾神經損傷恢復標準評定比較A、B兩組優良率，未探查減壓治療總優良率明顯低于手術減壓組，差異有統計學意義(χ2=66.3，P<0.05，見表3)。典型病例手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

目前，合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折早期多被其他癥狀所掩蓋，臨床診斷往往較困難，且治療效果不佳，一定程度上影響患者的預后，故臨床醫生對其越來越重視。若及時準確的判斷骨盆骨折患者是否存在馬尾神經損傷，對其臨床治療和預后有著重要的指導作用。

表2 治療前后效果比較，分)

圖1 術前骨盆CT橫斷面及三維重建 示骶骨骨折累及馬尾神經

圖2 術中椎管探查，神經根減壓，馬尾神經梳理

本文旨在更好的對臨床治療提供參考，對合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折患者的臨床資料進行綜合分析，并總結馬尾神經損傷的骨盆骨折患者的臨床特點，結果顯示性別及致傷原因無統計學差異，但以Tile骨折C型骨折者最多，可推測此類疾病好發Tile骨折C型骨折的患者。臨床如遇此類患者應高度注意其是否合并有馬尾神經損傷。因本文在對患者入院時所收集的臨床資料有限，故僅對性別、年齡、致傷原因及骨盆骨折類型作為觀察指標進行觀察分析總結，而未對其他因素進行分析，故此類疾病的其他臨床特點無法推測。

對骨盆骨折合并有馬尾神經損傷的患者，只要有神經損傷都要求盡可能的予以骨盆良好的復位。國內吳乃慶[6]等恢復骶骨解剖關系，牢固的內固定，可明顯降低骨折對神經的壓迫和繼發性損傷，有利于神經恢復。以上二種治療方式在合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折患者的治療中，均可有著良好的治療效果。合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折，既往采用保守治療，致殘率很高，隨著近年國內外對骨盆骨折合并神經損傷的深入研究，一些學者認為在馬尾神經損傷癥狀出現后，早期積極的手術減壓治療，取得了較好的療效[7]。如Delong等[8]在一項薈萃分析中建議出現馬尾神經損傷的癥狀后早期手術減壓預后較好。本文結果顯示：兩組治療后VAS、Masato評分明顯改善，且手術探查減壓組治療總有效率明顯優于未探查減壓組，通過早期減壓術可盡早的解除局部壓迫，以挽救或保護由局部壓迫造成的剛開始形成的組織損傷，降低神經根所承受的高壓力，減少神經節的缺血、缺氧性損傷，減少感覺神經節的蛻變與凋亡，與此同時還要減少逆行性損傷[9]。本研究為更為全面的對比兩組治療的有效性，故未根據患者骨折端穩定性及移位情況對患者給予區分治療。臨床對于以上兩種治療的適應證仍存在有一定的爭議。目前，臨床推薦在骨折端穩定及移位不大的患者中可以保守治療為主，而骨折端不穩定及移位大的患者則建議以手術治療為主[10]。

圖3 術后X線示骨盆環復位良好

表3 兩組優良率比較

組 別n優(例)良(例)可(例)差(例)總優良率(%)A保守組20964175B減壓組201163085

綜上所述，合并有馬尾神經損傷的骨盆骨折中以Ti1e骨折C型者居多，且馬尾神經損傷后早期行手術減壓治療可顯著提高臨床療效。

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1008-5572(2015)10-0926-04

R683.3

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2015-06-29

楊雷(1987- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學九八臨床學院，230032。

*本文通訊作者：譚俊銘