應(yīng)用Acutrak螺釘與空心螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床分析

楊宇，劉欣偉，凱賽爾江·艾合買提*，閆寒，徐子昂

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨二科，新疆 烏魯木齊 830011；2.解放軍210醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116021)

應(yīng)用Acutrak螺釘與空心螺釘治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床分析

楊宇1，劉欣偉2，凱賽爾江·艾合買提1*，閆寒2，徐子昂1

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨二科，新疆 烏魯木齊 830011；2.解放軍210醫(yī)院骨科，遼寧 大連 116021)

目的 探討空心變距無頭拉力螺釘(Acutrak螺釘)與空心螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的臨床治療效果。方法 回顧性分析2009年5月至2014年4月收治的41 例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，41 例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪1～29(16±3.21)個月，根據(jù)內(nèi)固定不同分為Acutrak螺釘組(n=22)，空心螺釘組(n=19)，分析兩組患者術(shù)后疼痛情況、患足功能及并發(fā)癥并進(jìn)行美國足踝外科協(xié)會評分(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)及視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分。結(jié)果 術(shù)后1個月、3個月Acutrak組VAS評分明顯高于空心螺釘組(P<0.05)，術(shù)后3月Acutrak組AOFAS評分明顯高于空心螺釘組(P<0.05)，Acutrak組術(shù)后隨訪中并發(fā)癥少于空心螺釘組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用Acutrak螺釘相比于空心螺釘切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后有著足部功能的恢復(fù)較快、疼痛較輕，并發(fā)癥相對較少的優(yōu)勢。

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷；Acutrak螺釘；手術(shù)治療；足

Lisfranc關(guān)節(jié)又稱跗跖關(guān)節(jié)，步行時負(fù)責(zé)將重力從前足傳導(dǎo)至中足，發(fā)生在該部位的損傷均可廣義地稱為Lisfranc關(guān)節(jié)損傷。隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的進(jìn)步，加之高動能所致?lián)p傷不斷增加，Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率逐年升高[1]，一旦損傷將會嚴(yán)重影響患者步態(tài)及足部功能，治療延誤及不當(dāng)，又常能導(dǎo)致足部慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形等永久性傷殘。選擇能夠輔助受損關(guān)節(jié)完成重力傳導(dǎo)、維持步態(tài)穩(wěn)定的內(nèi)固定已成為治療Lisfranc損傷的關(guān)鍵，但是對于其選用新型內(nèi)固定Acutrak螺釘還是普通空心螺釘作為內(nèi)固定治療效果最優(yōu)，目前還未見相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年5月至2014年4月收治的41例Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者，男29例，女12例，年齡16～64(28±7.13)歲。41例患者術(shù)后均獲隨訪，時間1～29(16±3.21)個月，隨訪方式為門診和電話。受傷原因：運動傷13 例，車禍傷9 例，摔傷19 例。損傷按Myserson分型[2]，A型11 例，B1型8 例，B2型13 例，C型9 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：16～64 歲患者；受傷前肢體活動能力正常；單側(cè)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷；自身體質(zhì)良好無嚴(yán)重內(nèi)科疾病；24 h內(nèi)的新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：小于16 歲或大于64 歲的患者，受傷前肢體活動能力差；陳舊性骨折；雙側(cè)Lisfranc關(guān)節(jié)損傷；除足部骨折外合并其他部位骨折者；自身體質(zhì)差或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。所有患者均攝足部正位、側(cè)位及斜位X線片檢查，部分患者因足部粉碎性骨折，骨折處較多，骨折線對位、對線不良，給予足部三維CT掃描確診。根據(jù)選用內(nèi)固定不同分為兩組：Acutrak螺釘組(n=22)，空心螺釘組(n=19)。兩組在性別、年齡、致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者基線資料比較

1.2 手術(shù)治療 手術(shù)方法：術(shù)前30 min常規(guī)抗生素預(yù)防感染(若為開放傷口入院后即予抗生素預(yù)防感染)，腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)臥位，患肢驅(qū)血、上止血帶。Acutrak螺釘組采用切開復(fù)位Acutrak螺釘內(nèi)固定，具體方法如下：以第1、2跖骨及3、4跖骨間分別做一縱行切口(在取2個足背縱行切口時，需遵循隨意皮瓣的設(shè)計原則)，依次切開皮膚、皮下組織，結(jié)扎小血管，注意保護(hù)足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的最內(nèi)側(cè)支。找出并切開伸肌下支持帶，游離足背動脈和腓深神經(jīng)，用橡皮條將其牽向內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以便探查Lisfranc關(guān)節(jié)的各個部分。去除第2跖骨基底部和內(nèi)側(cè)楔骨之Lisfranc關(guān)節(jié)區(qū)的碎屑，留出復(fù)位空間。Myserson分型中A型或B型Lisfranc關(guān)節(jié)骨折脫位可在直視下合并探查，從內(nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底部打入導(dǎo)針，空心鉆開口后擰入長度合適的Acutrak螺釘；復(fù)位后第1跖跗關(guān)節(jié)有損傷和不穩(wěn)定者，從第1跖骨背側(cè)向內(nèi)側(cè)楔骨打入1 枚Acutrak螺釘固定。固定完成后被動活動足部各個關(guān)節(jié)，確保Lisfranc關(guān)節(jié)復(fù)合體的所有骨折或脫位已被牢固固定，同時C型臂確認(rèn)骨折的對線、跖跗關(guān)節(jié)的復(fù)位及內(nèi)固定的位置是否達(dá)到手術(shù)要求。對于C型Lisfranc關(guān)節(jié)損傷合并粉碎性骨折嚴(yán)重者，復(fù)位后植骨夯實，術(shù)中糾正足內(nèi)外翻畸形，可用微型鋼板、克氏針等配合Acutrak螺釘給予固定。對于合并跖骨遠(yuǎn)端骨折的Lisfranc關(guān)節(jié)損傷可用微型鋼板或克氏針進(jìn)行固定。最后生理鹽水、甲硝唑沖洗術(shù)區(qū)，查術(shù)區(qū)有無活動性出血，縫合破損的關(guān)節(jié)囊及韌帶，逐層縫合關(guān)閉切口，一般不置引流，不輸血。空心螺釘組手術(shù)方法同上。

術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，患肢抬高，定期換藥。術(shù)后第2天行患肢踝泵、股四頭肌等長收縮、直腿抬高練習(xí)，1周后遵循“主動、漸進(jìn)、增強(qiáng)”的原則在雙拐輔助下，進(jìn)行術(shù)后足部功能的鍛煉[3]，2周后視傷口愈合情況采取全部或間斷性拆線，8周后可逐漸進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，術(shù)后1、3、6、12個月門診隨訪。6～12個月根據(jù)隨訪及患者骨折愈合情況可取出Acutrak及空心螺釘(Acutrak螺釘也可不予取出)。

1.3 評價方法 根據(jù)疼痛評分視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)評分系統(tǒng)[4]進(jìn)行評價，根據(jù)患者主訴及患者疼痛、足部功能、自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、足內(nèi)內(nèi)外翻、穩(wěn)定性、足部對線等主客觀方面進(jìn)行評價。

2 結(jié) 果

41 例患者術(shù)后均獲隨訪，時間1～29個月，平均(16±3.21)個月。Acutrak螺釘組在術(shù)后1、3個月隨訪中VAS疼痛評分明顯低于空心螺釘組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月時組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Acutrak螺釘組在術(shù)后3個月隨訪中AOFAS評分明顯高于空心螺釘組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月時兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；Acutrak螺釘組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于空心螺釘組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組Lisfranc關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后資料比較

典型病例：Acutrak螺釘組：29 歲男性患者，因高空墜落致右足第2跖骨基底部伴內(nèi)、外側(cè)楔骨、骰骨骨折(見圖1)。入院后急診行“右足內(nèi)、外側(cè)楔骨、骰骨骨折切開復(fù)位Acutrak螺釘內(nèi)固定”治療。術(shù)后第2天及術(shù)后8周復(fù)查X線片(見圖2～3)。空心螺釘組：35 歲男性患者，因重物砸傷致右足跖跗關(guān)節(jié)脫位、骨折合并第2、3跖骨骨折(見圖4)。因第2、3跖骨骨折斷端移位明顯，故入院后除行“右足跖跗關(guān)節(jié)脫位、骨折切開復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定”治療外，給予克氏針內(nèi)固定治療跖骨骨折(術(shù)后4周拔出)。術(shù)后第2天及術(shù)后8周復(fù)查X線片(見圖5～6)。1 年后復(fù)查足弓形態(tài)正常，依據(jù)AOFAS中足評分標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)，取出Acutrak螺釘及空心螺釘。

圖1 右足術(shù)前正側(cè)位X線片示Lisfranc關(guān)節(jié)損傷 圖2 右足術(shù)后正斜位X線片 圖3 患者術(shù)后2個月正斜位X線片示Lisfranc關(guān)節(jié)位置正常，骨折線模糊

圖4 右足術(shù)前正斜位X線片示Lisfranc關(guān)節(jié)損傷 圖5 右足術(shù)后正斜位X線片 圖6 術(shù)后2個月正斜位X線片示Lisfranc關(guān)節(jié)位置佳，內(nèi)固定位置佳，骨折線模糊

3 討 論

Lisfranc關(guān)節(jié)損傷在多發(fā)性骨折損傷患者中的發(fā)生率可高達(dá)20%，是中足的一種嚴(yán)重?fù)p傷。近年隨著CT、MRI等檢查手段廣泛應(yīng)用，加之現(xiàn)代社會車禍傷、墜落傷、運動損傷不斷增加，導(dǎo)致Lisfranc損傷的發(fā)生率逐年升高。在解剖上，由內(nèi)、中、外側(cè)楔狀骨及骰骨共同構(gòu)成背寬底窄的足橫弓，其骨折常合并Lisfranc關(guān)節(jié)脫位，必然造成足的功能障礙[5]。一旦發(fā)生損傷將會嚴(yán)重影響步態(tài)及足部功能，延誤治療或治療不當(dāng)常能導(dǎo)致足部慢性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形等不良反應(yīng)，并發(fā)癥較多。因此選擇能夠輔助受損關(guān)節(jié)完成重力傳導(dǎo)、維持步態(tài)穩(wěn)定的內(nèi)固定已成為治療Lisfranc損傷的關(guān)鍵。目前臨床使用的內(nèi)固定包括克氏針、微型鋼板、Herbert螺釘、空心螺釘、AO空心加壓螺釘、生物可吸收螺釘及ASIF加壓螺釘?shù)萚6-7]。利用克氏針及空心螺釘進(jìn)行閉合復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)現(xiàn)為大多數(shù)醫(yī)生所采用。克氏針內(nèi)固定治療雖然操作簡單、損傷小、費用低廉，但因其自身材質(zhì)、形狀及力學(xué)特點設(shè)計的不足，導(dǎo)致其內(nèi)固定強(qiáng)度低，易松動，針道易感染，現(xiàn)大多是以輔助空心螺釘進(jìn)行內(nèi)固定的形式運用于臨床。空心螺釘內(nèi)固定治療lisfranc關(guān)節(jié)損傷，跖骨基底部需做埋頭處理，以避免螺釘擰入時造成跖骨基底部骨折、二次手術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救的麻煩[8]。

Acutrak螺釘系錐形、無頭設(shè)計，隨著螺釘?shù)臄Q入，可實現(xiàn)其對骨折端的加壓，螺釘表面始終與螺釘周圍的骨道緊密貼合，使其完成固定后脫出力較小[9]。Wheeler等[10]對此進(jìn)行生物力學(xué)實驗，驗證了Acutrak螺釘超強(qiáng)的力學(xué)特性。本研究中依靠Acutrak螺釘?shù)牧W(xué)特點，在解剖復(fù)位的前提下恢復(fù)Lisfranc關(guān)節(jié)的無痛、穩(wěn)定及正常連續(xù)完整的足弓，使其步行時能夠完成重力由中足向前足的傳導(dǎo)，并在步態(tài)各期中穩(wěn)定而有力的支持體重。應(yīng)用Acutrak治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷組病例術(shù)后骨折全部順利愈合，在VAS、AOFAS評分系統(tǒng)、術(shù)后并發(fā)癥方面均有優(yōu)勢，分析結(jié)果顯示組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。筆者認(rèn)為，對于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷而言，應(yīng)用Acutrak螺釘具有以下優(yōu)點：a)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性尤其是Lisfranc韌帶重建的效果顯著；b)設(shè)計及結(jié)構(gòu)上加壓充分，加壓力臂大，骨折端固定穩(wěn)定，減少了術(shù)后骨折端移位、螺釘松動的發(fā)生率；c)螺釘尾端無頭設(shè)計可使其埋入骨中，對Lisfranc關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷小，降低內(nèi)固定激惹相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率；d)螺釘可根據(jù)患者實際情況不予取出，避免二次手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷及費用。

通過本研究筆者認(rèn)為，對于Lisfranc關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療，Acutrak螺釘較空心螺釘有一定優(yōu)勢，提供了另一種內(nèi)固定的選擇方式的同時，通過其錐形、無頭的力學(xué)設(shè)計，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少患者術(shù)后疼痛，利于患者早期足部功能鍛煉及患足的康復(fù)。但本研究尚存在樣本量相對較小、隨訪時間相對較短等不足，這些都可能會對研究結(jié)果造成偏倚，將在今后的研究中進(jìn)一步完善。

[1]余宵，俞光榮.Lisfranc損傷的相關(guān)臨床診治現(xiàn)狀[J].中國矯形外科雜志，2011，19(12)：99-101.

[2]Myerson MS，F(xiàn)oot Ankle.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世璧譯.第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：225.

[3]劉欣偉，管華鵬，許碩貴，等.應(yīng)用鎳鈦合金聚髕器治療髕骨骨折-成骨力值概念應(yīng)用與骨折治療的臨床驗證[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(6)：536-537.

[4]SooHoo NF，Shuler M，F(xiàn)leming LL.Evaluation of the validity of the AOFAS clinical rating system by correlation to the SF-36[J].Foot Ankle Int，2003，24(1)：50-55.

[5]李磊，洪士東，陳忠勇，等.復(fù)雜Lisfranc損傷的高壓氧綜合治療[J].中國矯形外科雜志，2008，16(8)：633-635.

[6]涂應(yīng)兵，李志華，江波，等.Lisfranc損傷的治療策略[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：562-564.

[7]張飛，郭錦明，劉俊，等.克氏針內(nèi)固定治療Lisfranc損傷[J].實用骨科雜志，2013，19(6)：565-566.

[8]陳家，蔡賢華，劉曦明，等.空心螺釘內(nèi)固定治療Lisfranc損傷的安全性探討[J].中國矯形外科雜志，2014，22(14)：1332-1334.

[9]王俊生，劉欣偉，趙東風(fēng)，等.應(yīng)用無頭空心拉力螺釘治療內(nèi)踝骨折的臨床療效[J].臨床軍醫(yī)雜志，2012，40(3)：703-704.

[10]Wheeler DL，McLoughlin SW.Biomechauical assessment of compression screws[J].Clin Orthop Relat Res，1998(350)：237-245.

Comparison of Acutrak Screw and Cannulated Screw in Surgical Treatment of Lisfranc Injury

Yang Yu1，Liu Xinwei2，Kaisaierjiang·aihamati1，etal

(1.The second department of othopaedics，5th Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830028，China；2.PLA No.210 Hospital，Dalian 116021，China)

Objective To compare the clinical effect of Acutrak screw and cannulated screw in surgical treatment of Lisfranc injury.Methods We retrospectively analyzed 41 patients with Lisfranc injury from May 2009 to April 2014，who

internal fixation with Acutrak screw (n=22) and hollow screw (n=19).They all were contrasted through postoperative complications，the ankle surgery association score (AOFAS) and visual analogue scale (VAS).Results The 41 cases were followed up，with a mean period of 16±3.21 (from 1 to 29) months.The AOFAS score of Acutrak group at 1st and 6th month increased significantly than that of hollow screw group (P<0.05).The VAS score of Acutrak group at 1st and 6th month increased significantly than that of hollow screw group (P<0.05).Postoperative complications of Acutrak group was less than that of hollow screw group and the difference was significant(P>0.05).Conclusion In treatment of Lisfranc injury，Acutrak screw is superior to conventional hollow screw in terms of better recovery of postoperative feet function，less postoperative pain，and less incidence of complications.

lisfranc injury；acutrak screw；surgical treatment；foot

1008-5572(2015)10-0891-04

R683.42

B

2015-07-10

楊宇(1989- )，男，醫(yī)師，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院骨二科，830011。

*本文通訊作者：凱賽爾江·艾合買提