髖關節鏡下減壓術治療凸輪型髖關節撞擊綜合征

孫宇，陳崇民*，顧明，吳文廷

(1.沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

髖關節鏡下減壓術治療凸輪型髖關節撞擊綜合征

孫宇1，陳崇民1*，顧明1，吳文廷2

(1.沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110044；2.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032)

目的 探討髖關節鏡下行髖關節減壓術治療髖關節撞擊綜合征的療效分析。方法 2011年7月至2013年1月收治髖關節撞擊綜合征21 例，其中男性13 例，女性8 例；年齡22～62 歲，平均42.4 歲。均行髖關節鏡檢，明確髖關節撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，FAI)，清理損傷的軟骨和盂唇，打磨骨贅，并觀察臨床療效。結果 所有患者均獲隨訪，采用髖關節查體和改良Harris 評分進行功能評估。末次隨訪時，按改良Harris評分評定療效，優2 例，良17 例，可2 例，優良率超過90%。結論 髖關節鏡技術對凸輪型FAI具有重要的診斷和治療價值，可以作為一種標準化治療手段。

髖關節；關節鏡；減壓；髖關節撞擊綜合征；凸輪型

髖關節撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，FAI)是髖關節結構性異常導致的一種疾患，是髖關節機械性過度磨損導致的髖關節疼痛以及軟骨盂唇損傷，常常導致髖關節過早的發生退變。目前FAI通常分為兩種類型[1]。Cam型被認為是一種凸輪型損傷，當髖關節屈曲時股骨頭頸結合部進入關節時形成的骨性畸形[1-6]。Pincer型被認為是一種鉗夾型損傷，發生于全關節或局限性的髖臼過度包容，導致髖臼緣與股骨頭的接觸撞擊。二者互相影響導致髖關節疼痛和關節炎的提前發生[1-3，7]。其分型中以凸輪型在臨床中最為常見。

外科脫位技術作為一種可接受的標準化治療手段，是以往治療FAI的主要手術技術[8]。隨著髖關節鏡技術的日趨成熟，選擇髖關節鏡下治療FAI的醫生越來越多。髖關節鏡技術治療FAI具有手術創傷小，術后恢復較快等特點[9]。我院自2011年7月至2013年1月共收治凸輪型FAI患者21 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21 例，其中男性患者13 例，女性患者8 例；年齡22～62 歲，平均42.4 歲。患者各年齡段的發病數呈雙峰分布，其中22～30 歲以及45 歲以上者居多，分別占總體的33.3%和42.9%。其中12人均與運動相關。病程10～35個月，平均13.4個月。保守治療包括限制體育活動，口服非甾體抗炎藥，局部使用沖擊波治療。所有病例在確診后均通過完善的保守治療至少3個月，無效者采取手術治療。均拍攝髖關節正、側位X 線片。本研究中合并髖臼盂唇撕裂者12 例；合并局限鉗夾型患者4 例；合并關節軟骨損傷者19 例。

1.2 手術適應證 主訴：反復發作的疼痛性機械癥狀，如響聲，絞鎖等；腹股溝區局限的疼痛；保守治療3個月癥狀不緩解；查體：屈髖內、外旋試驗陽性，能夠明確誘發疼痛者；影像學支持：通過術前DR/三維CT證實凸輪畸形，合并局限鉗夾型損傷(髖臼緣骨性突出小于3 mm)。

1.3 納入標準 符合凸輪型FAI的患者以及年齡小于65 歲者。

1.4 排除標準 各種病因導致的髖臼包容不全；既往髖關節周圍骨折或手術病史；嚴重的局限鉗夾型損傷(髖臼緣骨性突出大于3 mm)；嚴重的骨關節炎(Outerbridge Ⅳ度)；全關節鉗夾型患者；嚴重腰椎病變、強直性脊柱炎；伴有其他類型的關節炎，如痛風、類風濕性關節炎；過度肥胖者。

1.5 臨床檢查 手術前和手術后隨訪時，所有病例均進行髖關節查體及改良Harris評分系統評估。內容主要包括疼痛、功能、活動度、畸形四個方面，得分大于85分為優，得分70～85分為良，得分60～70分為中，60分以下為差。

1.6 手術技術 麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，骨折牽引床會陰柱包裹后的直徑不小于12 cm。患側髖關節伸直位、外展10°中立位。輕度屈髖可放松關節囊并利于牽引，牽引程度為：髖關節腔內出現真空影且關節間隙達到8～10 mm。充分內收髖關節后內旋。牽引時間盡量短，不超過2 h。采用C型臂X線機術中透視檢查方法確認髖關節牽開。采用髖關節前外輔助入路、前外側入路和/或后外側入路。最先確立前外側入路(見圖1)，做該入路時需要將引導針平行于地面10°偏向近端，10°～20°偏向后方，進過臀中肌與臀小肌前部進入髖關節內。行常規髖關節鏡檢查。然后通過由外向內的方式做前外輔助入路。注意避免損傷盂唇。如需做后外側入路，需將踝關節放置內旋位，對保護坐骨神經非常重要。在后外側入路反復更換器械可能造成的神經損傷風險。因此，利用交換棒和套管技術可能是更安全的方式之一。首先清理增生的滑膜，注意不要清理關節內的滑膜皺襞，這些通常可能損傷皺襞下面的支持帶血管。然后修整損傷的盂唇和關節軟骨。對于Outerbridge Ⅳ級損傷，需行髖臼關節軟骨微骨折術。再次探查關節。放松下肢牽引，退出關節鏡進入外周間室，術中可見股骨頭頸結合部的凸輪畸形，關節鏡下表現為，局部明顯高于周圍的骨性隆起(見圖2)，色澤略紅。通過屈曲內旋和外展外旋可以重現撞擊過程，以便繼續打磨不徹底的骨贅。使用球磨鉆清理凸輪畸形(見圖3)，恢復股骨頭頸區的自然弧度，通過屈曲內旋、外旋反復檢查，結合C型臂的成像，判斷是否仍存在撞擊。必要時，可以對關節囊行“T”字切開，以擴大視野。

1.7 術后處理 術后常規應用吲哚美辛栓肛塞6周，預防異位骨化。術后第2天預防性應用低分子肝素鈣7～10 d。術后前3 d限制髖關節活動度，以利消腫。術后3 d后開始，每日髖關節活動度訓練0°～30°，漸進性增加。每日2～3次即可持續4周。每日肌肉協調性訓練，鍛煉髖關節周圍各肌群的等長收縮訓練。術后4周后，耐受范圍內漸進性負重訓練，漸進性行走訓練。微骨折的患者推薦術后2個月后開始負重訓練。術后4周后，加強髖關節周圍肌肉力量訓練。術后8周在康復理療師指導下進行上下樓，固定自行車訓練。術后12周，可恢復日常活動，并逐漸嘗試慢跑、爬樓梯等訓練。術后半年，逐漸恢復原先的體育活動和體力活動。

圖1 入路大體像

圖2 關節鏡下打磨前增生部位的圖片

圖3 關節鏡下打磨后的情況

2 結 果

所有患者均被證實凸輪畸形。其中18 例(94.7%)合并髖臼關節軟骨損傷，位于盂唇髖臼結合部。軟骨損傷按照Outerbridge系統分級[10]，其中Outerbridge Ⅲ級者12 例，Outerbridge Ⅳ級者6 例。所有患者在術后均獲隨訪，平均隨訪時間13.4個月(12～18個月)。隨訪期間未發現患者出現股骨頭壞死、神經損傷、異位骨化、傷口感染及關節感染等并發癥。采用改良Harris評分系統，平均改善32分，90%以上的患者至少改善35分。急性損傷患者(病程小于6個月)2 例，未出現關節軟骨損傷改善，至少為47分，慢性損傷患者(病程大于1年)改善相對較差，為25分。全部患者均得到隨訪，隨訪時間12～18個月，平均13.4個月。術后患髖撞擊試驗均為陰性。末次隨訪的髖關節活動度、疼痛VAS評分和改良Harris髖關節評分與術前比較差異均有統計學意義(見表1)。典型病例手術前后影像學資料見圖4～5。

表1 末次隨訪與術前的髖關節活動度、VAS、改良Harris評分比較±s)

圖4 手術前髖關節正位X線片

圖5 手術后髖關節正位X線片

3 討 論

3.1 病理解剖 Ganz等[1]認為，髖關節撞擊綜合征指由于髖關節發育不良、創傷和外科手術等原因，造成股骨頭頸結合區和髖臼在運動中產生異常接觸和壓應力，從而導致髖關節軟骨和盂唇等結構的繼發性損傷，是髖關節骨關節炎發生的重要誘因之一。最新的觀點認為，凸輪畸形可能是由于骨骺異常延伸至股骨頸的前側或前上側所致，而Siebenrock[6]等則認為的凸輪畸形是由于髖關節先天性脫位繼發形成的。

髖關節疼痛的機械原因主要包括靜止的高壓應力以及過度活動，從而導致軟骨盂唇損害、關節炎發生。靜止的高壓應力通常發生在髖關節發育不良的患者身上[12-14]，但是也有研究顯示疼痛的主要原因是與這類患者過度外翻的頸干角有關。有一種觀點盡管沒有被證實[15]，認為運動確實可以使髖關旋轉增加并且使髖關節壓應力增加，從而導致FAI發生。這與本研究的統計相似，本研究中患者各年齡段的發患者數呈雙峰分布，其中22～30 歲以及45 歲以上者居多，經統計均與運動相關。Siebenrock等[16]將年輕男性籃球運動員與非運動員志愿者進行對比，并使非運動員志愿者每周至少參加2 h的運動。研究發現，骨骺閉合的籃球運動員擁有更大的α角和更高的凸輪畸形發生率(89%)，而對照組僅有9%。研究證實[17-22]，精英運動員、舞者及那些高運動水平的人髖關節炎發生率是對照組2倍以上。其次，在FAI的患者中，男女比例明顯不同，這可能與女性關節周圍軟組織較松弛有關。Nakahara等的研究顯示[23]，有癥狀性的FAI女性患者的凸輪畸形明顯小于男性。比如，專業的芭蕾舞演員有著可重復的撞擊動作和與此相關的軟組織松弛，盡管如此卻沒有任何FAI的解剖學傾向[24]。

3.2 關于軟骨的認識 盡管治療FAI的理想結果是阻止遠期髖臼軟骨以及關節盂唇的損害以及骨關節炎的發生，但是短期的目標是減輕疼痛，改善活動范圍和允許重返原來的活動。手術治療FAI的目的在于短期內緩解癥狀并且阻止骨關節炎的進程[25]。有學者報道[26-27]，手術可以有效改善疼痛以及功能情況，短期隨訪證實功能評分平均改善30%。術后效果不佳的不良因素主要為關節炎的發生，術中證實的軟骨或盂唇疾患[28]。本研究中，有2 例患者術后功能不佳，分析原因主要是髖關節軟骨Outerbridge Ⅳ度退變性損傷為不可逆損傷，術后關節軟骨繼續破壞，因此關節疼痛進行加重。有很多學者證實，凸輪型FAI的主要相關因素是軟骨的退變和損傷[29-32]。通常選擇的治療對策是軟骨切除，軟骨下骨微骨折以及盂唇清理[33-34]。軟骨缺損修復治療技術能夠提供良好的關節保護，Harris評分在中期隨訪來看，在緩解疼痛和改善功能方面得到顯著改善[35]。Thomas等研究中發現[36]，94%的患者存在3～4度的軟骨損害。如果關節軟骨處于進行性加重的階段，主張積極的干預處理。在94%的軟骨損害患者中，術后的改良Harris評分是很滿意的。84%患者功能改善，其中只有1 例在術后8個月行THA，說明對于凸輪型FAI關節鏡下的軟骨成型手術，很少有并發癥并且沒有帶來更壞的結果。由于纖維軟骨的形成后所帶來的臨床結果通常是不可預測的，因此我們應該盡可能的保護原有軟骨。因為完全缺損軟骨區通常導致關節異常的磨損以及關節炎進程的加快。因此，我們建議保守治療3個月仍不理想的患者即可行髖關節鏡下減壓手術。關節鏡技術可以治療FAI和繼發的軟骨盂唇損傷，且臨床療效良好。但是復雜的解剖形態學、過高的手術期望值是外科手術的挑戰。同時，髖關節鏡的長期隨訪也有待進一步研究。

3.3 手術失敗與成功的關鍵 髖關節鏡的診斷和治療使得髖關節疾患得到了顯著發展。為了適合髖關節鏡手術的需要，有關髖關節鏡特殊器械和工具的研發與應用，使髖關節的觀察和手術操作變得更加安全和方便。但這些不代表手術沒有危害及并發癥。最為常見的手術并發癥是神經損傷，包括坐骨神經麻痹、股神經麻痹、股外側皮神經麻痹、會陰部神經麻痹等，其中坐骨神經損傷的發生率最高。術前準備中我們通常維持髖關節前屈10°～15°、外展15°～25°位，髖關節牽開距離僅大約1 cm，這相對于坐骨神經和股神經的總長度來說改變還是很少的。過度牽引導致的神經損傷3～4周內大多可自行修復。選擇合適的襯墊，采取正確的體位以及使用最小的牽引力來獲得足夠的牽引，可能是降低圍手術期神經損傷風險的主要安全措施。另外，髖關節鏡下治療FAI另一個常見并發癥就是減壓不徹底。筆者認為，主要與術前的診斷以及術中顯露有關。手術中為了更好的顯露凸輪畸形，可以對關節囊行“T”字切開，通常成型后可不對關節囊行任何處理。但是對于髖關節發育不良以及關節松弛癥的患者我們還是建議縫合關節囊。

盡管FAI最近已經成為髖關節鏡最為熱點的話題，但是FAI的患者并不是初學關節鏡醫生所應選擇治療的患者。這需要長時間的經驗積累關節鏡下解剖知識以及撞擊畸形的解剖知識，并且一些像髖關節周圍血管解剖變異以及繼發的凸輪畸形解剖原發病如Perthes病、先天髖脫位等，情況是非常復雜的，這些可能更適合選擇切開的外科脫位技術進行處理[37]。

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The Clinical Analysis of the Hip Arthroscopy in Decompression Treatment of Cam-type Femoroacetabular Impingement

Sun Yu，Chen Chongmin，Gu Ming，etal

(Shenyang Hospital of Orthopaedics，Shenyang 110044，China)

Objective To investigate the clinical results of the hip arthroscopic femoral decompression in treatment of cam-type femoroacetabular impingement(FAI).Methods From July 2011 to January 2013，21 patients were treated for FAI-cam.All 21 patients underwent arthroscopic probe and FAI-Cam was ensured.All patients were treated with hip arthroscopic decompression.Results A1l patients were followed up.At final follow-up，2 patients were rated as excellent by Harris scoring，17 as good，2 as fair and none as poor.There was an excellent-to-good rate over 90%.Conclusion Hip arthroscopy for FAI-cam has an important diagnostic and therapeutic value.The hip arthroscopy should be a standard component in the treatment for femoroacetabular impingement of the hip joint.

hip joint；arthroscopy；decompression；femoroacetabular impingement；cam-type

1008-5572(2015)10-0878-05

遼寧省科學技術計劃項目(2010225033)；*本文通訊作者：陳崇民

R684

B

2015-04-25

孫宇(1983- )，男，主治醫師，沈陽市骨科醫院，110044。