乳酸依沙吖啶注射液聯合雙球囊用于中晚期死胎引產42例

魏華芳，汪晶，宋成文，王晶

(廣州軍區武漢總醫院婦產科，武漢 430070)

乳酸依沙吖啶注射液聯合雙球囊用于中晚期死胎引產42例

魏華芳，汪晶，宋成文，王晶

(廣州軍區武漢總醫院婦產科，武漢 430070)

目的 探討乳酸依沙吖啶注射液聯合雙球囊在中晚期死胎引產應用中的有效性和安全性。方法 收集該院2007年3月—2014年3月84例因中晚期胎死宮內要求終止妊娠的健康孕婦，采用回顧性對照研究方法進行分析。治療組42例，予乳酸依沙吖啶注射液聯合雙球囊引產，對照組42例，乳酸依沙吖啶注射液引產。觀察兩組引產成功率、宮頸成熟效果、產程、產后出血量、引產并發癥、住院天數等情況。結果 治療組在治療12 h后宮頸成熟總有效率(92.9%)明顯優于對照組(54.8%，P<0.01)；治療組引產總有效率(100.0%)顯著高于對照組(88.1%，P<0.05)；宮縮發動時間[(17.2±3.2) h]明顯短于對照組[(26.2±4.3) h]；總產程時間[(4.6±2.3) h]明顯短于對照組[(7.2±3.2) h]；住院時間[(4.2±2.1) d]明顯短于對照組[(6.5±1.9) d]。治療組42例未出現并發癥，而對照組有5例出現引產并發癥，兩組引產并發癥發生率差異有統計學意義(P<0.05)。結論 乳酸依沙吖啶注射液聯合雙球囊用于中晚期死胎引產，能明顯提高宮頸成熟度，縮短引產時間，提高引產成功率，減輕患者痛苦，降低引產并發癥。

依沙吖啶注射液，乳酸；雙球囊；死胎，中晚期；引產

目前在臨床上對于中晚期死胎引產方式，主要采用米索前列醇、乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺引產及縮宮素靜脈滴注引產，但中晚期死胎妊娠時存在宮頸質韌、胎兒及胎盤組織機化、雌激素水平不高，子宮對縮宮素不敏感等因素，以致引產時間長、出血多、胎盤胎膜殘留率高、宮頸裂傷等并發癥，引產風險日益劇增，引產失敗率增加[1]。我院采用乳酸沙吖啶注射液聯合雙球囊用于中晚期死胎引產，并與乳酸依沙吖啶注射液引產方法進行對照研究，發現乳酸依沙吖啶注射液聯合雙球囊在中晚期死胎引產的應用中，能明顯提高宮頸成熟度，縮短引產時間，提高引產成功率，減輕患者痛苦，降低引產并發癥，效果明顯，安全可靠。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2007年3月—2014年3月84例因中晚期胎死宮內要求終止妊娠且無引產禁忌癥的健康孕婦(初產婦64例，經產婦20例，均為單胎妊娠)。通過病例對照研究的方法，將治療組和對照組進行匹配(1：1)，治療組42例。其中初產婦32例，經產婦10例，年齡20～38歲，平均(28.2±3.4)歲，孕18～38周，平均(27.6±4.5)周。對照組42例，初產婦32例，經產婦10例，年齡21～37歲，平均(25.3±3.6)歲，孕19～38周，平均(28.5±4.2)周。兩組患者在年齡、孕周、孕產次方面比較均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 所有患者均經B超及胎心監護檢查確定胎兒胎心消失，均無陰道分娩禁忌證，無嚴重的肝、腎、心功能疾病，宮頸Bishop評分2～4分。

1.3 治療方法 所有孕婦均常規行血、尿常規，肝、腎功能及凝血功能、陰道分泌物檢驗、B超及心電圖等檢查，確定無引產禁忌證。治療組：入院第一日下午18：00經陰道放置子宮頸擴張COOK雙球囊[簡稱：雙球囊，美國COOK公司生產，批準文號：國食藥監械(進)字2012第2662987號(更)，為18號Fr導管，長度40 cm，遠端有兩個球囊(U、V球囊)，分別可容納液體80 mL]：產婦處于截石位，外陰陰道常規進行清潔消毒，插入窺陰器暴露宮頸，將雙球囊導管插入宮頸管內直至兩球囊均通過宮頸管。向子宮球囊注入0.9%氯化鈉注射液20 mL，然后將導管向外拉直到子宮球囊緊貼住宮頸內口，陰道球囊此刻位于宮頸外口處，向其注入0.9%氯化鈉注射液20 mL。隨后移除窺陰器，向子宮球囊和陰道球囊按每次20 mL逐漸注入0.9%氯化鈉注射液至80 mL。球囊放置完畢后可將雙球囊導管露出陰道的部分貼在孕婦的大腿內側。每隔2 h監測產婦的狀態，放置雙球囊后的產婦可自由活動。如出現以下情況隨時取出雙球囊：破膜、臨產、宮頸口擴張后雙球囊自行脫出、放置12 h后產婦出現不適反應、有發熱或感染。否則均于次日21：00再次行宮頸Bishop評分，若≥7分，則取出雙球囊，若<7分，可適當延長雙球囊放置時間，最長達36 h。對有感染高危因素者給予抗菌藥物預防感染。兩組均于第2天9：00孕婦排空膀胱后經腹壁向羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶注射液(商品名：利凡諾，青海制藥有限公司，批準文號：國藥準字H63020043)100 mg。

1.4 觀察指標及方法 觀察兩組患者治療前及治療12 h后(均為羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液12 h后)宮頸Bishop評分變化，評價促宮頸成熟效果，引產成功率及并發癥發生率。①促宮頸成熟效果評價：依據宮頸Bishop的臨床評分標準對宮頸成熟度進行評價。顯效：Bishop評分提高幅度>3分；有效：Bishop評分提高幅度在2～3分；無效：Bishop評分提高幅度<2分[2]。②引產效果評價：參考《婦產科學》第六版制定以下療效標準。引產成功：用藥后<48 h發動分娩；顯效：用藥后48～72 h發動分娩；無效：用藥后>72 h仍未分娩。總有效率=引產成功率+顯效率[3]。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0版統計軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療12 h后促宮頸成熟效果比較 治療組在治療12 h后宮頸成熟效果明顯優于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 臨床療效比較 所有患者全部1次穿刺成功，無術中并發癥發生。兩組引產成功率比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療組均引產成功，而對照組有5例引產失敗，其中2例因破膜時間過長行剖宮取胎術，2例因宮頸未成熟72 h后再行小劑量縮宮素靜脈滴注聯合宮頸放置雙球囊，最終引產成功，另1例因胎死宮內時間過長導致凝血機制改變而行剖宮取胎術。治療組宮縮發動時間、產程時間、住院天數均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發癥情況 治療組42例均未出現并發癥；對照組42例，出現并發癥5例，其中宮頸裂傷2例，會陰裂傷2例，產后出血1例，并發癥發生率11.9%。兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療12 h后促宮頸成熟效果比較 例

組別例數宮縮發動時間/h產程時間/h住院天數/d成功引產例%對照組4226.2±4.37.2±3.26.5±1.93788.1治療組4217.2±3.24.6±2.34.2±2.142100.0

3 討論

妊娠中晚期死胎一旦確診，需盡早引產。本研究旨在探討如何尋求高效、安全可靠的引產方式。目前常用藥物引產，這些方法操作簡單、經濟，但可引起宮體收縮和宮頸成熟及擴張不協調，繼而誘發子宮破裂，而且失敗率高，特別對于胎死宮內時間長，肝功能及凝血功能異常者應在充分評估后謹慎使用。目前國內外學者將藥物引產和水囊引產促宮頸成熟方面進行對比研究，建議將水囊引產作為促進宮頸成熟的首選方式[4-5]。

乳酸依沙吖啶注射液為強力殺菌劑，我國自20世紀50年代開始使用乳酸依沙吖啶注射液進行孕中期引產，具有安全、有效、成功率高、感染率低等優點。其作用機制為：乳酸依沙吖啶注射液注入羊膜腔后主要作用于蛻膜，通過酶的作用使細胞分解，可引起子宮內蛻膜組織變性壞死而產生內源性前列腺素，引起子宮收縮，但其本身并無促進宮頸成熟作用[6]。雙球囊引產屬機械性擴張法，球囊容積大小可適當調節，且放置雙球囊后不影響患者活動，患者的依從性較好，在出現規律宮縮或取出雙球囊前無需24 h專人觀察，是一種較安全的促宮頸成熟的方法[4]。中晚期死胎引產的孕婦往往宮頸不成熟且堅硬，為彌補乳酸依沙吖啶注射液引產的不足，先放置宮頸擴張雙球囊，待宮頸成熟后再給予乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺誘發宮縮，力求成功經陰道引產。本研究中發現治療組在羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液12 h后宮頸成熟總有效率明顯優于對照組，這表明雙球囊在促進宮頸成熟方面十分有效。目前已有大量的研究表明雙球囊促進宮頸成熟方面安全有效[7-9]。Cochrane最新的系統評價認為雙球囊促宮頸成熟的效果與前列腺素制劑相當，并可顯著減少子宮過度刺激的發生[10]。以往臨床單用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺引產，易引起持續強烈的宮縮作用，若作用于未成熟的宮頸，會導致臨產后宮頸擴張緩慢，產程長，宮縮劇烈，患者痛苦增加，并易繼發宮縮乏力、產程延長甚至產后出血。本研究治療組采用雙球囊促宮頸成熟后羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引產，總有效率顯著高于對照組 (P<0.05)。雙球囊置入后宮縮發動時間明顯早于對照組，引產總產程時間、住院天數明顯短于對照組 (P<0.05)。說明雙球囊通過機械性緩慢擴張，能縮短宮縮時間，使產程及住院天數明顯縮短，并減輕孕婦分娩痛苦。同時本研究表明雙球囊促宮頸成熟后羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引產能明顯降低引產的并發癥。范翠芳等[11]采用雙球囊促宮頸成熟并引產的方法讓40例高危妊娠婦女中39例順利實施了陰道分娩，引產成功率97.5%，而本組采用雙球囊促宮頸成熟后行羊膜腔注射乳酸依沙吖啶注射液引產，總有效率為100.0%。

雙球囊是通過機械作用讓宮頸發生類似彈性變形，故取出雙球囊后仍需要有后續的規律宮縮作用，否則縮短的宮頸和擴大的宮口會有不同程度的回縮，從而影響引產效果。治療組通過雙球囊與乳酸依沙吖啶注射液聯合能使宮頸成熟度與宮縮同步。僅少數Bishop評分≥7分取出雙球囊后半小時仍未臨產者行人工破膜和靜脈滴注縮宮素，也能迅速誘發規律宮縮，進入產程；而對取出雙球囊后Bishop評分<7分者，根據宮縮情況，決定是否靜脈滴注縮宮素誘發規律宮縮，也能提高引產成功率，縮短引產時間。

因此采用乳酸依沙吖啶注射液羊膜腔穿刺聯合雙球囊治療中晚期妊娠死胎引產是安全可行的。此法一方面能先促進宮頸成熟，另一方面能誘發與宮頸成熟度同步的有效宮縮，從而提高引產的成功率，縮短產程，提高床位周轉率，值得臨床推廣和應用。

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DOI 10.3870/yydb.2015.08.014

2014-06-24

2014-11-04

魏華芳(1977-)，女，湖北仙桃人，主治醫師，碩士，從事婦產科疾病診治工作。電話：027-50772428，E-mail：whuafang7752@sina.com。

王晶(1964-)，女，湖北嘉魚人，主任醫師，學士，從事婦產科疾病診治工作。電話：027-50772421，E-mail：845736337@qq.com。

R984； R714.1

B

1004-0781(2015)08-1043-04