前入路繞肝提拉法半肝切除術的臨床效果分析

熊 偉，李富宇，溫爾剛，俞小炯，董 科

(1.四川大學華西醫院肝膽外科，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

前入路繞肝提拉法半肝切除術的臨床效果分析

熊 偉1，2，李富宇1，溫爾剛2，俞小炯2，董 科2

(1.四川大學華西醫院肝膽外科，四川 成都 610041；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院肝膽外科，四川 成都 610072)

目的 探討前入路繞肝提拉法半肝切除的臨床實用性和安全性。方法 48例行半肝切除術的患者中，前入路繞肝提拉法半肝切除(前入路組)與傳統路徑半肝切除(傳統路徑組)各一半。比較兩組術中失血量、手術時間、術后肝功能、住院時間及并發癥發生率等指標。結果 兩組均順利完成手術，手術時間、并發癥比較差異無統計學意義(P> 0.05)；前入路組術中失血量、血漿引流量、住院時間均少于傳統路徑組，術后3天和7天肝功能指標優于傳統路徑組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 前入路繞肝提拉法半肝切除是安全實用的，更符合腫瘤手術的無瘤原則，較傳統術式出血更少，利于術后肝功能恢復，能最大限度保護剩余肝臟的功能，有利于患者康復，值得臨床應用推廣。

前入路；繞肝提拉法；半肝切除

隨著肝膽外科手術技術的提高，肝臟腫瘤的半肝切除已日益常規普及。精準切除肝臟腫瘤、提高對巨大肝臟腫瘤的切除率、有效控制術中出血、降低手術對于患者肝功的影響以及提高肝臟惡性腫瘤患者術后生存率成為當前肝臟腫瘤手術所關注的重要問題。2001年Belghiti報告采用肝后下腔靜脈前間隙置帶提拉肝臟輔助下，在不先游離肝臟的情況下完成右半肝切除術，提高了半肝切除的安全性[1，2]。隨著手術操作技術的提高，在該術式基礎上發展的前入路繞肝提拉法已應用于肝臟腫瘤半肝切除術。四川省人民醫院肝膽外科2013年1月至2014年1月施行半肝切除患者48例，其中前入路繞肝提拉法與傳統路徑半肝切除各占一半，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中行前入路繞肝提拉法半肝切除24例(前入路組)，男18例，女6例；右半肝切除14例，左半肝切除10例；年齡36～65歲[(44.1±21.3)歲]；原發性肝細胞癌14例，轉移性肝癌4例，肝海綿狀血管瘤6例；術前24例患者肝功能Child A級。傳統路徑半肝切除24例(傳統路徑組)，男17例，女7例；右半肝切除13例，左半肝11例；年齡34～63歲[(43.6±19.3)歲]；原發性肝細胞癌16例，轉移性肝癌5例，肝海綿狀血管瘤3例；術前24例患者肝功能Child A級。兩組患者病情、肝功能指標等一般情況比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。手術均由同一治療組完成，術前充分與患者溝通，簽署知情同意書，整個治療過程完全符合醫學倫理規定。

1.2 手術方法 ①前入路繞肝提拉法半肝切除術：解剖第一肝門，游離出患側肝動脈、門靜脈及膽管。解剖第二肝門顯露肝右靜脈與肝中、肝左靜脈(共干)之間的肝上靜脈陷窩。游離肝后下腔靜脈，結扎離斷該處可見肝短靜脈。緊貼尾狀突足側沿下腔靜脈右前壁，伸入長止血鉗向第二肝門方向肝上靜脈陷窩處進行分離，鈍性分離肝后間隙，建立肝后隧道。用止血鉗牽引一根彈力帶穿過此隧道。懸吊帶固定后，結扎患側的肝動脈和門靜脈。控制中心靜脈壓至3～5 cmH2O后，在提拉帶的指示下于正中裂切開離斷肝實質，直達下腔靜脈前方，在肝外結扎患側肝靜脈，離斷患側肝周韌帶，逆行或順行切除病肝。在本組患者中有2例腫瘤侵犯肝后下腔靜脈，3例肝組織與肝后下腔靜脈致密粘連，1例因腫瘤巨大致肝后下腔靜脈難以充分顯露，上述6例不能建立肝后隧道而無法安置選吊帶，我們采取游離肝下、肝上下腔靜脈，預置阻斷帶。后結扎患側肝動脈和門靜脈，控制中心靜脈壓后離斷肝實質，預計靠近下腔靜脈時從尾狀突足側向上仔細游離離斷肝實質，逐步顯露下腔靜脈，縫扎所見肝短靜脈，達第二肝門處充分暴露下腔靜脈行患側半肝切除。②傳統路徑半肝切除術：游離肝周韌帶、患側肝臟，阻斷第一肝門，一次阻斷時間控制在15分鐘內，間歇開放時間為10分鐘，控制中心靜脈壓至3～5 cmH2O后離斷肝實質及出入肝的血管、膽道，切除患側肝臟。

1.3 觀察指標 對比分析兩組的手術時間、術中出血量、術后肝功恢復情況、住院時間及并發癥發生率。

1.4 統計學方法 使用SPSS 13.0統計軟件對數據進行處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 兩組患者均順利完成手術，未出現術中的意外損傷。兩組手術時間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，前入路組術中出血量明顯少于傳統路徑組(P< 0.01)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組術后3天和7天肝功能指標比較 前入路組術后肝功能恢復明顯快于傳統路徑組，差異有統計學意義(P< 0.01)，見表2。

表2 兩組術后3天和7天肝功能指標比較

2.3 兩組術后情況及并發癥比較 前入路組血漿引流量、住院時間均少于傳統路徑組，差異有統計學意義(P< 0.05)；前入路組發生并發癥6例(25.0%)，傳統路徑組發生并發癥9例(37.5%)，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后情況及并發癥比較

3 討論

3.1 關于前入路肝切除術 在傳統開腹肝切除術中是先充分游離肝臟周圍組織，將病變肝臟托出充分暴露于手術視野中，然后開始切肝。但由于肝臟腫瘤巨大或肝臟位置深在，在游離暴露病變肝臟過程中不可避免地對腫瘤進行擠壓，甚至會導致腫瘤破裂出血，從而引起腫瘤細胞的播散以及撕裂肝靜脈、下腔靜脈導致大出血、空氣栓塞[3]。而在肝切除手術過程中因為擠壓肝臟及腫瘤導致腫瘤細胞沿門靜脈或肝靜脈系統播散，是肝癌切除術后復發的一個極為重要的因素[4]。前入路肝切除術的優勢在于離斷肝實質后游離切除病變肝臟，減少傳統路徑方法術中搬動、擠壓肝臟造成腫瘤細胞通過門靜脈系統的肝內播散轉移和通過肝靜脈的全身播散轉移概率[5]。有研究表明采用前入路方法切除右肝巨塊腫瘤的中位生存時間高于傳統徑路方法，并且術中出血量顯著減少[6]。但是前入路肝切除術局限性在于因為無法用手在肝后托起并壓迫肝臟止血，因此離斷肝斷面深部遇到出血時難以控制。

3.2 關于繞肝提拉法半肝切除術 繞肝提拉法半肝切除術是在肝后下腔靜脈左前方有一無血管區域放置懸吊帶，在離斷肝實質過程中懸吊肝臟，指引肝切除的方向避免損傷下腔靜脈，并且可以控制離斷深部肝實質出現的出血[7，8]。由于保留了健側肝正常血流，避免了健側肝缺血再灌注損傷，最大程度地維護健側肝功能[9]。腸系膜血流仍可通過健側肝臟回流入體循環，不會因肝門阻斷造成腸道細菌以及內毒素移位和腸黏膜損傷。本研究表明，繞肝提拉法肝切除術中出血量要明顯低于傳統路徑肝切除Pringle阻斷法，總手術時間略有延長，但是從患者術后恢復情況及術后住院時間等可以看出：術中嚴格控制出血，輕柔操作長達4、5小時的手術，相對于30分鐘快速完成但出血多、組織損傷重的同類手術相比，患者術后的情況更好。這種手術時間相對較長，但術中損傷小、術后恢復快的手術更符合外科手術的基本原則[10]。

但繞肝提拉法目前主要風險在于游離肝后下腔靜脈前方建立肝后隧道時，有可能造成肝短靜脈或下腔靜脈損傷引起出血[11]。本研究中前入路繞肝提拉法半肝切除術組中有6例患者因不同原因不能建立肝后隧道而無法安置選吊帶行繞肝提拉法，我們采取游離肝上、肝下下腔靜脈，預置腔靜脈阻斷帶后離斷肝實質后游離切除病變肝臟。術中存在沒有提拉帶指示下斷肝損傷肝短靜脈或下腔靜脈導致出血的風險可能，因此我們在斷肝操作中預計靠近下腔靜脈時，從尾狀突足側向上仔細游離離斷肝實質，逐步顯露下腔靜脈，縫扎所見肝短靜脈，達第二肝門處充分暴露下腔靜脈并離斷縫扎所見肝短靜脈，術中沒有出現損傷血管而導致的出血。

本研究中，兩組患者術前肝功能狀況無顯著性差異，而術后第3天和第7天的肝功能比較前入路組明顯好于傳統路徑組。有些病例甚至第7天時AST、ALT及黃疸指數可達到正常指標。同時由于前入路繞肝提拉法阻斷徹底，時間不受限制，所以斷肝可以更從容，斷面處理起來也從容。使術后膽漏、肝周積液、出血等并發癥發生率大大下降。在本研究中，傳統路徑組中有1例患者死于術后肝功能衰竭，因為前入路組行右半肝切除病例中右肝腫瘤較大，術后手術創面對膈肌的激惹。術后4例出現胸腔積液，傳統路徑組有3例出現胸腔積液，上述病例均為胸腔少量積液，后均自行吸收。

通過本研究，我們認為前入路繞肝提拉法半肝切除術是一種安全合理、并發癥低的術式，更符合腫瘤手術的無瘤原則，比傳統術式出血更少，減輕缺血再灌注損傷，利于術后肝功能恢復，能最大限度保護剩余肝臟的功能，有利于患者康復，值得臨床應用推廣。

[1] Belghiti J，Guevara OA，Noun R，et al.Liver hanging maneuver：a safe approach to right hepatectomy without liver mobilization[J].Am Coll Surg，2001，193(1)：109-111.

[2] 樊佳，王征.肝癌外科治療的進展[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(1)：16-19.

[3] Belghiti J.Editorial perspective：Resection of large hepatocellular carcinoma using combination of liver hanging maneuver and anterior approach[J].World J Surg，2010，34(8)：1879-1880.

[4] 閆軍，別平.肝癌治療方法選擇與肝癌轉移及復發[J].中國實用外科雜志，2012，32(10)：829-832.

[5] Akamatsu N，Sugawara Y，Shin N，et al.Modified liver-hanging maneuver designed to minimize blood loss during hepatic parenchymal transection in hemihepatectomy[J].Surg Today，2010，40(3)：239-244.

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[11]董志濤，羅昆侖，余鋒，等.前入路繞肝提拉法半肝切除在肝硬化患者中的應用[J].中國普通外科雜志，2013，22(1)：10-13.

Analysis of clinical efficacy of hemihepatectomy using the anterior approach with liver hanging maneuver

XIONGWei1，2，LIFu-yu1，WENEr-gang2，YUXiao-jiong2，DONGKe2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery，WestChinaHospital，SichuanUniversity，Chengdu610041，China；2.DepartmentofHepatobiliarySurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeoplesHospital，Chengdu610072，China)

LIFu-yu

Objective To investigate the operation safety and clinics significance of hemihepatectomy using anterior approach with liver hanging maneuver.Methods Forty-eight patients undergoing hemihepatectomy were divided into two groups，24 in each group.Group A

the anterior approach with liver hanging maneuver while group B received the traditional path.The amount of intraoperative bleeding，time of operation，postoperative liver function，liver function recovering，and complications were compared between the two groups.Results All operations were performed smoothly.There was no difference in the time of operation between two groups.The amount of intraoperative bleeding，plasma volume during operation，time in the hospital and complications in the group A were less than that in the group B.The liver function indexes such as ALT，AST and TB after 3 and 7 days of operation in the group A were better than that in the group B(allP< 0.05).Conclusion The anterior approach with liver hanging maneuver is safe and practical.It is more in line with the principle of tumor disease-free of tumor operation.It also has advantages of less bleeding than traditional surgery that is beneficial for the recovery of postoperative liver function，maximizes the protection of residual liver function，and thus is conducive to the rehabilitation of patients.Therefore，it is worthy of clinical application.

Anterior approach；Liver hanging maneuver；Hemihepatectomy

四川省衛生廳醫學科研基金(編號：070091)

李富宇

R737.7；R61

A

1672-6170(2015)01-0107-03

2014-08-14；

2014-09-23)