孤立性漿細胞瘤的臨床病理表現及鑒別診斷

謝 靜，杜新全，楊 朋，楊 超

(四川省第四人民醫院 a.病理科，b.檢驗科，c.放射科，成都，610016)

孤立性漿細胞瘤的臨床病理表現及鑒別診斷

謝 靜a，杜新全a，楊 朋b，楊 超c

(四川省第四人民醫院 a.病理科，b.檢驗科，c.放射科，成都，610016)

目的 觀察孤立性漿細胞瘤的臨床特征、影像表現、病理診斷，探討其診斷和鑒別診斷。方法 對6例孤立性漿細胞瘤作臨床、影像和病理觀察及隨訪。結果 6例漿細胞瘤患者年齡36～66歲(平均年齡51歲)，男性多見，多發生于鼻腔和椎骨，影像學常表現為患處軟組織腫塊影并伴有鄰近骨質破壞。鏡下表現為：腫瘤細胞彌漫性浸潤，由不同分化程度的腫瘤性漿細胞構成，分化成熟的瘤細胞形似正常漿細胞，分化不成熟的瘤細胞形似中心母細胞。免疫表型：①6例之瘤細胞均表達CD138，均不表達CD20；②6例均呈lg輕鏈限制性表達[(Kappa(+)/lambda(-)]；③4例表達CD79a、CD56，2例表達MUM-1；④Ki-67陽性率為10%～20%。結論 孤立性漿細胞瘤的臨床及影像的表現有一定特點，但并不十分特異，僅靠這兩者容易發生漏診或誤診，必須要做病理活檢及相關免疫組化，只有通過三者的結合，才能最終確定其診斷；同時病理診斷漿細胞瘤時應注意與反應性增生、淋巴瘤、低分化癌、惡性黑色素瘤、鼻硬結病等相區別。

孤立性漿細胞瘤；髓外漿細胞瘤；臨床病理；免疫表型；鑒別診斷

漿細胞瘤(solitary plasmacytoma，SP)是以漿細胞單克隆增生為特征的惡性腫瘤，臨床上少見，國外報道占所有漿細胞疾病的5%～10%[1]，易發生漏診、誤診。最新版WHO將SP分為骨孤立性漿細胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和骨外(髓外)漿細胞瘤[extraossecus(extramedullary)plasmacytoma，EMP][2]。本研究收集SP 6例，含EMP 2例，SPB 4例，分析該腫瘤的臨床及影像學特點，研究其病理表現及免疫組化特點，以提高對該疾病的臨床影像、病理表現，及病理的相關鑒別診斷的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院病理科2009～2014年6例SP的外檢檔案資料，包括EMP 2例及SPB 4例。均符合美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)SP的最新診斷標準：①組織病理學證實為單發的克隆性漿細胞增殖：②骨髓象正常，漿細胞比例小于5%～10%；③全身X射線、MRI、PET-CT等影像學檢查無遠處骨受累，無多發病灶，可伴有病灶區鄰近骨受侵；④無終末器官受損害如高鈣血癥、漿細胞瘤導致的腎功能不全、貧血或骨質損害；⑤不出現或僅表現為低水平的血清及尿單克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常[2]。排除多發性骨髓瘤(MM)及其他疾病。

1.2 方法 采用回顧性分析患者臨床病理資料，包括患者一般情況、現病史、主要臨床表現、神經受累情況、手術方式與手術進行情況，手術后放、化療等。以書信、電話形式進行隨訪，每半年進行一次，隨訪時間截止2015年2月10日。

2 結果

2.1 臨床表現 6例漿細胞瘤患者年齡36～66歲(平均年齡51歲)。2例EMP均為女性，年齡分別為36歲和51歲，均原發于鼻腔，臨床表現為鼻腔脹痛伴鼻塞，偶有鼻出血。纖維鼻咽鏡示：鼻腔新生物：息肉？腫瘤？鼻中隔偏曲；影像學檢查表現為軟組織塊影，鄰近骨質破壞。均采用手術切除術后放化療(具體方案不詳)。隨訪8～60個月，1例復發，1例目前情況較好。4例SPB均為男性，年齡50～66歲，平均58歲；其中發生于胸椎2例，骶骨1例，肋骨1例，均表現為局部腫脹、疼痛，其中骶骨處病變者出現疼痛麻木不適逐漸向左下肢放射痛。影像學檢查為軟組織塊影，鄰近骨質破壞。均采用手術切除加放化療(具體方案不詳)。隨訪8～60個月，2例死亡，1例轉變為MM，1例情況良好。

2.2 影像學資料 2例鼻腔EMP鼻竇CT示：雙側鼻腔軟組織密度影填充，骨性組織吸收(圖1)。4例SPB X射線均表現為溶骨性破壞；CT顯示骨皮質變薄及骨質蟲噬狀破壞，部分出現骨旁軟組織影；MRI則出現信號失均，T1加權像低信號，T2加權像稍高信號，增強掃描有不均勻強化，腫瘤直徑2～7 cm；其中1例發生于骶骨者CT及MRI示骶椎巨大軟組織占位病變，呈膨脹性生長，臨近骶椎、左側髂骨骨質吸收破壞(圖2a、2b)；PET-CT未發現其他部位病灶。

2.3 組織學改變

2.3.1 巨檢 6例均表現為局部新生物，呈息肉樣，灰白或灰紅，切面灰白，質脆，呈魚肉樣或膠凍狀，可見出血區，其中部分包含少許碎骨組織。

圖1 EMP CT表現

圖2 SPB影像學改變 a：CT；b：MRI

2.3.2 鏡下表現 腫瘤組織由不同分化程度的腫瘤性漿細胞彌漫分布(圖3a)。分化成熟的瘤細胞似成熟漿細胞，細胞中等偏小，呈卵圓形，胞漿豐富，嗜堿性，核偏位，染色質呈輪輻狀排列，核周有空暈(圖3b)；分化不成熟的瘤細胞似中心母細胞或免疫母細胞，細胞中等或較大，呈圓形，胞質中等或稀少，嗜堿性，細胞界限欠清，核大而不規則，核質比例增大，核膜厚，染色質分散，可見一個大而明顯的中位核仁或數個嗜堿性小核仁，異型性明顯，核分裂象易見(圖3c)。腫瘤間質可見富含血管的纖維結締組織、血湖及淀粉樣物質沉積?？梢妷乃?。

2.4 免疫表型檢測 6例SP中瘤細胞均呈CD138(+)、Kappa(+)/lambda(-)；而CD20、CD3、CK、S-100及HMB-45均呈陰性表達；4例CD79a(+)、CD56(+)，2例MUM-1(+)；Ki-67陽性率10%～20%，見圖4。

3 討論

3.1 SP的臨床及影像特點 SP臨床上少見，總結其臨床表現主要有：①好發年齡與性別：多為中老年男性，本組研究中SP的平均發病年齡為51歲，男女比2∶1，其中個別發生于較年輕女性，本組SPB發病年齡較EMP稍大；②發病部位：SPB多發于軀干骨，尤以脊柱多見；EMP多發生于中線面部，最常見于鼻腔、鼻竇部。文獻報道，90%的EMP發生于頭頸部，特別是上呼吸道如鼻腔、鼻竇、口咽部、唾液腺、喉部，其次好發于胃腸道，少見部位有睪丸、膀胱、尿道、乳房、卵巢、甲狀、眼眶、大腦和皮膚[4～7]。③臨床表現：SPB多出現患處的腫脹、疼痛，骶尾部則易出現神經感覺的異常；EMP以鼻阻、鼻衄最為常見，部分常與鼻息肉表現相似，容易發生漏診、誤診，延誤病情。④影像學檢查：一般表現為患處軟組織塊影，常伴有鄰近骨質破壞，因SP臨床罕見，影像科醫生一般不易考慮到此病，而且單憑影像學檢查很難準確診斷，需行病理活檢才能進一步明確；⑤部分SP可轉化為MM。文獻報道[8]很多病例隨訪后可發展成為MM。⑥SP臨床及影像雖具有一定特點，但其表現并不特異，僅靠這兩者容易發生漏診或誤診，因此必須要做病理活檢及相關免疫組化檢查，只有通過三者的結合，才能最終確定其診斷。3.2 SP的組織學表現及免疫組化特點 SP的組織學表現為：腫瘤組織由單一的腫瘤性漿細胞組成，彌散分布，瘤細胞分化程度不一，分化好者瘤細胞形態似正常漿細胞；而分化差者瘤細胞異型性明顯，核分裂像多見。因此應行免疫組化做進一步鑒別診斷。

圖3 SP鏡下表現(HE染色) a：低倍鏡下腫瘤性漿細胞彌漫分布(×40)；b：分化成熟的瘤細胞似正常漿細胞(×400)；c：分化不成熟的瘤細胞異型性明顯(×400)

圖4 SP瘤細胞的免疫表型(×400) a：CD20(-)；b：CD138(+)；c：CD79a(+)；d：Kappa(+)；e：Lambda(-)

SP的免疫組化特點：①主要表達一種輕鏈蛋白Kappa或lambda，即輕鏈限制性表達[8]；本組研究對象中均為Kappa(+)/lambda(-)的表達模式，未出現Kappa(-)/lambda(+)的情況可能與病例數偏少有關系。②CD138和CD79a具有較高的敏感性；本組100%表達CD138，80%表達CD79a。③SP出現CD56的異常表達，而大部分漿細胞白血病CD56陰性[7，8]；本組80%出現CD56陽性。④幾乎總是CD20陰性，病變中若出現CD20陽性表達的淋巴細胞或漿細胞樣細胞，則診斷更傾向于淋巴瘤[7，8]；本組CD20全部為陰性。⑤Ki-67表達水平一般不高[9]，本組為10%～20%，與報道一致。

3.3 SP的鑒別診斷 SP與MM：SP的診斷需要與MM的粘膜和骨轉移相鑒別，血、尿生化檢查，全身骨骼影像學檢查和骨髓活檢是鑒別診斷的主要手段。

SP與漿細胞反應性增生的鑒別：免疫組化對鑒別高分化SP與漿細胞反應性增生很有幫助。因SP為單克隆性增生，其免疫組化表現為輕鏈限制性表達；而反應性漿細胞增生為多克隆性增生。本組病例其中1例EMP患者行左側下鼻甲新生物切除術，術后外院病檢結果考慮增生淋巴細胞，但一年半后，患者鼻阻、鼻衄癥狀明顯加重，再次活檢才提示漿細胞瘤。因此HE染色下的形態學非常重要，只有想到這個疾病與相關鑒別診斷，再結合免疫組化才能做出正確的診斷。

SP與淋巴瘤的鑒別：兩者形態學均表現為彌漫性病變，需依靠免疫組化染色進行鑒別，如CD3、CD20、CD38、CD138等。低分化SP與低分化癌、惡性黑色素瘤的鑒別：部分在形態學上難以鑒別，需借助免疫組化染色，如CK、HMB45、S-100等才能做出正確的診斷。

SP與鼻硬結病的鑒別：鼻硬結病的臨床表現與發生于鼻、喉的EMP相似，但前者更常見于年輕人，并有地域性分布趨勢。組織學上，病變早期可有大量漿細胞浸潤，Mikuliz細胞不明顯，易誤診為漿細胞肉芽腫，或慢性炎癥伴大量漿細胞浸潤，但隨著病變的發展，病變內可見到Mikuliz細胞，且通過培養或特殊染色可見硬結病桿菌，此點有助于二者的鑒別[10]。

3.4 SP的治療與預后 國內的大部分學者認為SP患者在有足夠安全緣時，應先手術擴大切除病灶后再加放療和/或化療。短時間內孤立瘤灶的數量增加，或放療后短期內多次復發，提示需要系統性化療和/或自體造血干細胞移植。參照MM的治療方法可使SP獲得長期的疾病控制[11]。由于MM的不可治愈性及造血干細胞移植后較高的復發率和死亡率，近幾年，免疫治療MM日益成為研究熱點[12]。包括T細胞、樹突狀細胞、NK細胞以及抗CD38單抗等免疫治療方法的體內、外研究提示，目前已有成功案例的報道[13]。

有文獻報道，35%～50%SP可向MM進展，平均進展時間為2～3年，局部復發概率為4.3%[14]。因此，對SP患者應長期隨訪，并定期進行影像學及實驗室檢查以排除MM，若顯示已進展為MM則應及早給予有效的系統治療，以達到控制病情、改善患者生存質量的目的。

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The clinicopathologic manifestations and differential diagnosis of solitary plasmacytoma

XIE Jinga，DU Xin-quana，YANG Pengb，YANG Chaoc

R446.8

B

1672-6170(2015)06-0127-04

2015-06-05；

2015-07-24)