支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應用價值

毛建川，黃 江，鄒 俊，呂 琴，劉曉姝(.四川省岳池縣人民醫院呼吸科，四川 廣安 638300；.四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 6007)

支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應用價值

毛建川1，黃 江2，鄒 俊2，呂 琴2，劉曉姝2
(1.四川省岳池縣人民醫院呼吸科，四川 廣安 638300；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院呼吸科，四川 成都 610072)

目的 探討支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應用價值。方法 收集2012年8月至2014年8月在四川省人民醫院就診的支氣管鏡下無腫瘤直接征象的158例確診肺癌患者資料。分析其支氣管鏡下表現及經支氣管鏡組織病理活檢、刷片、灌洗液脫落細胞學檢查結果。結果 本組患者支氣管鏡下表現主要以炎癥為主，其次以管腔外壓性狹窄為表現。經支氣管鏡的組織病理活檢陽性率為15.19%，刷片陽性率為9.49%，灌洗液脫落細胞檢查陽性率為4.43%，三者聯合檢查陽性率可達18.35%。結論 凡是有肺癌高危因素患者，即使支氣管鏡檢查不典型，也需在可疑病變處行有創檢查，進一步明確診斷，減少肺癌的漏診或誤診。

支氣管鏡；特殊類型肺癌

肺癌的確診標準是病理學檢查，而獲取病理學證據方法多樣，病理標本有多種。隨著支氣管鏡檢查在臨床的廣泛應用，其在肺癌診斷中的臨床價值得到肯定，尤其在診斷中央型肺癌時有重要價值。但一些特殊類型的肺癌，即支氣管鏡下無腫瘤直接征象的患者，在臨床易造成漏診或誤診。本文探討支氣管鏡輔助診斷特殊類型肺癌的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月至2014年8月在四川省人民醫院支氣管鏡下無腫瘤直接征象的門診及住院158例患者，均通過手術、支氣管鏡下活檢、肺穿刺活檢確診肺癌。其中男86例，年齡(60.2±11.2)歲；女72例，年齡(59.4±10.5)歲。所有患者均有吸煙或被動吸煙病史，影像學檢查表現為片團影23例，軟組織團塊影135例。胸部CT上病灶分布情況：左肺上葉47例，左肺下葉26例，右肺上葉37例，右肺中葉12例，右肺下葉29例，雙肺多個病灶7例。確診肺癌病理分型：腺癌71例，非小細胞癌27例，小細胞癌15例，鱗癌33例，腺鱗癌12例。所有患者符合支氣管鏡檢查適應證，無禁忌證，術前全部簽署知情同意書。所有患者均接受支氣管鏡檢查，并行活檢、刷片、灌洗檢查。

1.2 方法

1.2.1 支氣管鏡檢查前準備 ①術前檢查患者血常規、凝血功能及心電圖、胸片或胸部CT。檢查當日空腹4 h以上；②麻醉方法：常規應用2%利多卡因10～15 ml超聲霧化吸入15～20 min行喉部局部麻醉，當支氣管鏡進入聲門后，根據患者對操作的耐受性情況追加2%利多卡因5～10 ml；③患者取仰臥位，吸氧，心電監護，監測心率、血壓、呼吸頻率、心電圖及血氧飽和度，建立靜脈通道以備搶救之需。

1.2.2 支氣管鏡檢查及病理取材方法 檢查前仔細閱讀胸部CT片，明確病灶的解剖部位。常規行支氣管鏡檢查，所有可疑病灶的病理取材方式共3種，取材操作順序為支氣管灌洗、保護性毛刷刷檢、活檢鉗夾。每種方式取材后，有出血者則估計出血量，并采用局部噴灑去甲腎上腺素、凝血酶或高頻電凝止血，完全止血后再繼續其他方式病理取材。電子支氣管鏡：日本，奧林巴斯，BF-260型；一次性細胞刷：南京微創醫學科技有限公司；MTN-BF系列無菌一次性內窺鏡活體取樣鉗：南京微創醫學科技有限公司；DRE型可控式吸痰管(德爾)；病理標本固定液：10%甲醛，載玻片；止血藥物：1∶10000去甲腎上腺素，4 ℃生理鹽水，常溫生理鹽水用作灌洗。

1.2.3 標本處理 活檢獲取的組織塊放入裝有10%甲醛固定液的專用標本瓶；毛刷刷檢物均勻涂于載玻片并以95%乙醇液固定；支氣管灌洗液收集在一次性可控痰杯中，專人將標本在30 min內送病理科檢驗。病理檢驗結果以查見癌細胞為陽性判斷標準。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析。率的比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

158例患者經支氣管鏡下活檢病理結果類型為黏膜慢性炎癥125例，腺癌17例，黏膜慢性炎癥伴異型細胞5例，黏膜慢性炎癥伴異型細胞(不除外腺癌)4例，非小細胞癌4例，鱗癌3例。支氣管鏡刷片及灌洗查脫落細胞病理結果見表1。三種不同取材方法病理檢查陽性率比較，差異有統計學意義(χ2=10.45，P< 0.05)，見表2。進一步分析三種不同取材方式支氣管鏡下表現陽性率情況，見表3。

表1 158例患者經支氣管鏡刷片及灌洗檢查病理結果 (n)

表2 三種不同取材方法病理檢查陽性率比較

表3 三種不同取材方式支氣管鏡下表現陽性率情況 [%(n/n)]

3 討論

肺部的惡性腫瘤因其生長方式不一而在影像學及內窺鏡下的表現不同。對于有著典型直接腫瘤征象，如腔內生長、腔內阻塞、管壁浸潤等情況易識別，也易確診。而在影像學或內窺鏡下只有或無間接腫瘤征象者，臨床確診難度較大，易造成漏診[1，2]。

支氣管鏡是確診肺癌的重要手段，但對于支氣管鏡下無腫瘤直接征象的特殊類型肺癌，支氣管鏡檢查是否也能起到確診肺癌的重要作用。本組研究針對此類患者，仍進行了常規支氣管鏡檢查。結果發現在此類特殊類型肺癌，經支氣管鏡組織活檢陽性率為15.19%，刷片陽性率為9.49%，灌洗檢查陽性率為4.43%。相對有腫瘤直接征象患者的陽性率低[3]，考慮與肺癌生長方式、累及范圍有關。對這些特殊類型的肺癌，在臨床易漏診，我們臨床中應該引起足夠重視，由于肉眼無法識別腫瘤侵犯范圍，仍需在影像學病灶的解剖部位行組織病理學檢查，不能僅憑個人臨床經驗判斷，避免漏診。

分析本組所有患者的支氣管鏡結果發現，鏡下主要表現為管腔外壓性狹窄(52/158)、黏膜炎癥表現(67/158)、完全正常(39/158)，與報道的肺癌間接征象相符[1]。其中以黏膜炎癥表現患者約占42%，其次以管腔外壓性狹窄為表現約占33%，大約25%患者內窺鏡下表現完全正常。我們更深入分析內窺鏡下不同病變類型的三種檢查方式的結果，發現以管腔外壓性狹窄患者的陽性率明顯高于以炎癥為表現或內鏡正常表現患者，活檢陽性率為30.77%、刷片陽性率為15.38%、灌洗檢查陽性率為7.69%。對于內鏡下完全正常的患者三種檢查方式的陽性率都偏低。活檢及刷片為5.12%，灌洗檢查僅為2.56%。以炎癥為表現患者的檢出陽性率居中。雖然經支氣管鏡三種檢查方式的陽性率相對較低，但我們仍不能忽視常規支氣管鏡檢查的價值，較少漏診或誤診，多種檢查方式聯合可進一步提高陽性率。

本組研究還發現，組織活檢病理結果中有5例為黏膜慢性炎癥伴異型細胞、4例黏膜慢性炎癥伴核異型細胞，不除外腺癌，刷片細胞學檢查有9例查見核異型細胞，5例灌洗檢查查見核異型細胞，但最終這些患者確診為肺癌。因此在臨床中，檢查發現核異型細胞，尤其是具有吸煙、腫瘤家族等高危因素患者，我們應盡量采取多種方式進一步確診。如重復支氣管鏡檢查、經皮肺穿刺活檢等，減少漏診。

隨著新的介入呼吸病學技術發展，對于特殊類型肺癌的確診有了更多的選擇方式。對于病灶位于中央近氣道的原發性肺癌，在常規支氣管鏡無法診斷時，EBUS-TBNA是敏感的、安全有效的獲取病理診斷的方法[4，5]。同時超聲內鏡在腔外病變確診及腫瘤分期也有重要意義[6]。熒光支氣管鏡可提高對早期肺癌和支氣管癌前病變的診斷水平[7]。而超細支氣管鏡的臨床應用，能進入更多級別的支氣管內，對肺外周或支氣管遠端的病變確診有重要價值[8]。因此常規支氣管鏡檢查對于肺癌高危人群的肺癌篩查、早期診斷有重要價值。

[1] 劉長庭.纖維支氣管鏡診斷治療學[M].北京：北京大學醫學出版社，2009：97-102.

[2] 龔建化，何麗，馬經平.纖維支氣管鏡檢查對胸片正常的中央型肺癌早期診斷價值[J].臨床肺科雜志，2012，17(7)：1347-1348.

[3] 李建華，宋豐貴.經纖維支氣管鏡單一取材法與聯合取材法對肺癌早期診斷的評價[J].中國實用內科雜志，2008，28(2)：57-59.

[4] Tournoy KG，Rintoul RC，van Meerbeeck JP，et al.EBUS-TBNA for the diagnosis of central parenchymal lung lesions not visible at routine bronchoscopy[J].Lung Cancer，2009，63(1)：45-49.

[5] Verma A，Jeon K，Koh WJ，et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for the diagnosis of central lung parenchymallesions[J].Yonsei Med J，2013，54(3)：672-678.

[6] Larsen SS，Vilmann P，Krasnik K，et al.A comparison of endoscopic ultrasound guided biopsy and positron emission tomography with integrated computed tomography in lung cancer staging[J].Curr Health Sci J，2009，35(1)：5-12.

[7] 郭曉雅，宋立強，王高文，等.白光聯合熒光支氣管鏡在肺癌早期診斷中作用的臨床評價[J].臨床肺科雜志，2013，18(2)：197-198.

[8] 張燕，吳宏成.超細支氣管鏡在診斷周圍型肺癌中的應用價值[J].現代實用醫學，2012，24 (4)：372-374.

R734.2

A

1672-6170(2015)06-0125-03

2014-09-28；

2015-04-10)