改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術治療腦室出血的療效觀察

龍 勇，康 東，曾 春，蔣永明(四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧 629000)

改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術治療腦室出血的療效觀察

龍 勇，康 東，曾 春，蔣永明
(四川省遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧 629000)

目的 總結改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術治療腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)的臨床療效。方法 我科2010年1月至2014年12月收治的IVH并發腦積水患者60例，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例，觀察組實施改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術，對照組采取單側(血腫量多側)腦室鉆孔引流術，比較兩組血腫清除時間、引流管拔除時間、術后并發癥及術后3個月Barthel評分。結果 觀察組血腫清除時間、引流管拔除時間及并發癥發生率均少于對照組(P< 0.05)，術后3個月Barthel評分優于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)。結論 IVH合并腦積水患者實施改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術治療效果好，值得臨床推廣。

腦室出血；腦積水；鉆孔引流術

腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)按出血部位分為原發性和繼發性兩種，前者為腦室壁上脈絡動脈破裂出血，比較少見；后者為腦實質內出血破入腦室，常見于高血壓腦出血[1]。血腫是否破入腦室、是否鑄型形成急性梗阻性腦積水(Acute obstructive hydrocephalus，AOH)與患者預后密切相關，對IVH采取何種外科手術治療療效更好存在爭議[2]。我們對IVH并發腦積水患者選擇改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2010年1月至2014年12月收治的IVH并發腦積水60例患者，均符合以下標準：①符合全國第四屆腦血管病會議的自發性腦出血診斷標準。②CT顯示基底核、內囊或丘腦出血繼發的腦室出血，根據多田公式腦實質血腫量小于30 ml；原發性腦室出血，腦室鑄型，腦室擴大；③GCS≥8分；④生命體征平穩；⑤年齡40～70歲；⑥手術均在發病后24 h內。排除：①因腦血管畸形、外傷或腫瘤卒中引起的腦出血；②腦實質血腫量大于30 ml，GCS<8分；③重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能不全；④凝血功能障礙。按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組男19例，女11例；年齡42～68歲[(55.2±3.2)歲]；繼發性IVH22例，原發性IVH8例。對照組男20例，女10例；年齡40～70歲[(55.9±2.9)歲]；繼發性IVH21例，原發性IVH9例。兩組性別、年齡、腦積水及病情等一般資料比較差異無統計學意義(P< 0.05)，具有可比性。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 ①對照組：單側(血腫量多側)腦室鉆孔引流術。全麻插管后，常規消毒鋪巾，沿血腫破入側或血腫量多側鉆孔，取額角穿刺點對準兩耳孔假想連線中點穿刺額角，感明顯落空感后，拔除針芯，見腦脊液流出，再輕柔進管約0.5～1 cm，夾閉固定引流管，經切口外側戳孔引出，注意勿帶出引流管，明膠海綿填塞骨孔，逐層止血縫合，連接引流袋。②觀察組：改良式側腦室和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流術，腦室鉆孔引流術同對照組。改良穿刺方向：平行中線平面略偏外穿刺點對準眉弓中點方向；同樣方法另一側腦室鉆孔引流，沿血腫量少側引流管注入清潔生理鹽水適量加壓沖洗，從對側腦室引流管引流部分血凝塊，交替從兩側腦室引流管沖洗出腦室內游離血凝塊。兩組術后腦室引流管均掛于床頭高于腦室平面10～20 cm，記錄引流量，術后1天復查頭顱CT了解腦室血腫清除情況與引流管位置。對照組予引流管注入尿激酶灌注引流(生理鹽水5 ml+尿激酶10萬U注入引流管，夾閉2小時開放，2 次/天)；觀察組選擇血腫量多側腦室引流管尿激酶灌注引流(同對照組)，對側腦室引流管開放；待壓力穩定后行腰大池引流術，引流管略高于腦室平面，記錄引流量。兩組根據引流液顏色、引流量術后4、6、8、10天CT 動態觀察血腫清除情況，腦室引流管抬高、夾閉24小時，無意識變化后拔除引流管，嚴密縫合。觀察組在拔除腦室引流管后2～3天腦脊液常規生化基本正常后拔除腰大池引流管。

1.3 療效評定 比較兩組患者血腫清除時間、引流管拔除時間、術后并發癥以及術后3 個月Barthel評分。術后3 個月Barthel評分評定患者的生活能力[3，4]：> 60分為輕度殘疾但尚能獨立；40～60分為中度殘疾，需大量幫助；< 40分為重度殘疾。

1.4 統計學方法 使用SPSS 11.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；率的比較采用卡方檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血腫清除及引流管拔除時間、術后并發癥發生情況比較 觀察組血腫清除時間及引流管拔除時間均少于對照組(P< 0.01)，術后并發癥發生率也明顯低于對照組(P< 0.05)，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組血腫清除及引流管拔除時間、并發癥發生情況比較

2.2 兩組術后3個月Barthel評分比較 兩組術后3 個月Barthel評分差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 兩組術后3 個月Barthel評分比較 (n)

3 討論

3.1 IVH的預后 腦室大量出血、腦室鑄型和形成急性梗阻性腦積水引發進行性顱內壓增高，是IVH不良預后的主要原因與獨立預后影響因子[5]。Mayfrank等[6]提出IVH并發AOH表現出三種病理生理變化：①三腦室外側壁由下丘腦下部和丘腦上部組成，四腦室前方為腦干，積血鑄形和腦室擴大對腦室周圍下丘腦、腦干等重要組織結構直接壓迫，引起腦疝；②出血本身及釋放游離血紅蛋白及其降解產物早期對腦組織直接損傷，后期降解產物在腦室系統粘連形成腦積水；③腦室鑄型堵塞腦脊液循環通道引起進行性顱內壓增高。因此，對IVH并發AOH患者盡早診斷、及時救治，治療關鍵：盡早清除腦室血腫；減輕直接壓迫；及時有效引流，解除急性腦室擴張恢復正常的腦內壓力，引流血性腦脊液預防遲發性腦積水[7]。

3.2 腦室穿刺外引流腦脊液，可積極有效緩解腦室擴張，為患者獲得進一步治療創造了機會 國內外有不少成功的報道腦室引流管注入纖溶酶原激活物(尿激酶)溶解腦室鑄型血凝塊對于減輕壓迫、通暢引流起到一定效果，已為廣大神經科醫師所接受[8]。但是血腫壓迫腦室周圍重要組織，腦室鑄型堵塞自然通道減慢溶解速度，腦室擴張，血腫清除、引流管拔除時間長，腦積水、顱內感染概率增加，影響預后[9]。本研究改良了穿刺方向，采用平行中線平面略偏外穿刺點對準眉弓中點方向，感明顯落空感后拔除針芯，再進管約0.5 cm，復查頭顱CT證實引流管前端恰好位于兩側腦室室間孔。引流管前端位于兩側腦室室間孔有如下優點：①室間孔解剖位置位于兩側腦室間，向下通三腦室，經中腦導水管通四腦室；②第Ⅲ、第Ⅳ 腦室積血鑄型是影響治療和預后的關鍵，改良穿刺引流管尖端恰好位于室間孔，所以選擇腦室系統最中心部位可以迅速疏通腦室，達到治療目的；③適量加壓注入生理鹽水沖洗時血凝塊沿腦室生理通道不同方向自然流出，注入尿激酶沿幾個通道迅速溶解血凝塊，盡早解除梗阻，達到治療目的。

3.3 單、雙側腦室外引流的臨床療效 本文結果顯示：雙側腦室外引流的血腫清除時間、拔除引流管時間短，術后并發癥少，術后3月療效均優于單側。考慮有如下原因：①腦室鑄型患者往往室間孔、中腦導水管堵塞，單側腦室引流只能引流一側腦室積血及部分血性腦脊液，但對側腦室潴留的血凝塊、腦脊液引流效果差，血腫清除時間延長，室間孔及中腦導水管疏通時間長，留管時間長，患者早期損傷重，顱內感染、腦積水等并發癥多，預后差。雙側腦室引流既可引流積血，也可引流潴留的血性腦脊液，室間孔處注射尿激酶直接疏通室間孔、雙側腦室、三腦室、中腦導水管、四腦室使腦室恢復正常生理狀況，血腫清除時間短，留管時間短，顱內感染、腦積水等并發癥少，預后良好。②單側腦室引流術中不能沖洗，術后尿激酶只能溶解同側腦室；而雙側腦室引流術中可交替沖洗雙側腦室，適量加壓可以將室間孔、三腦室、中腦導水管積血沖出或變松弛，術中超早期清除部分積血，減少積血壓迫，術后經積血多側引流管予尿激酶溶解，加快了積血的清除，拔管時間早，并發癥少，預后好。③單側腦室引流術后尿激酶沖洗夾管溶解血凝塊，腦脊液引流中斷可能出現急性腦積水，壓迫腦室周圍重要結構，嚴重時形成腦疝危及生命；雙側腦室引流可以選擇積血多側沖洗，對側開放，在腦室內維持正常壓力，腦脊液循環疏通室間孔、三腦室、中腦導水管等重要部位，血腫清除時間短，避免發生急性腦積水及其并發癥。④單側腦室引流溶解血凝塊緩慢，血性腦脊液不能流出，在腦室殘留釋放降解產物，加重急性損傷及增加顱內感染和腦積水的概率；雙側腦室引流可以持續引流積血及血性腦脊液，保持腦室內壓力平衡，維持腦脊液循環通暢，血腫清除時間短，避免發生顱內感染、腦積水。

3.4 改良腦室外引流和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流治療IVH的優勢 不少學者認為腦室外引流聯合腰大池引流有一定的危險性，容易造成顱腔與蛛網膜下腔壓力梯度過大而發生腦疝[10]。采用改良腦室外引流和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流治療IVH取得了很好的療效，較單純腦室外引流術后并發癥少，術后療效好。考慮有如下原因：①聯合引流可使雙側腦室、第三腦室與室間孔、導水管、四腦室兩端存在合適的壓力差，利于疏通腦脊液循環的室間孔、導水管及腦室系統，使腦室內血性腦脊液通過生理循環途徑排出體外，加速腦室或蛛網膜下腔積血的清除[11]。②聯合引流可以從上下通道引流血性腦脊液，加速腦脊液再生成，稀釋并清除腦室內血性腦脊液及降解產物，減輕腦室內及蛛網膜下腔炎癥反應致繼發性腦損傷；促進蛛網膜顆粒盡早恢復吸收功能，減少腦積水的發生[12]。③IVH患者先行腦室外引流以迅速降低顱高壓，使顱內壓平穩過渡至安全水平，再行腰椎蛛網膜下腔持續引流，遵循了腦脊液循環的生理，在保持腦室內壓力穩定的同時引流血性腦脊液，避免了枕骨大孔疝[13]。

通過改良腦室外引流和腰椎蛛網膜下腔持續交替引流治療IVH，創傷小，血腫清除徹底，清除時間、拔管時間短，減少了并發癥，術后療效好，臨床治愈率高，建議在臨床工作中推廣應用。

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Efficacy of a modified continuous alternative drainage between lateral ventricle and lumbar subarachnoid in the treatment of ventricular hemorrhage

LONGYong，KANGDong，ZENGChun，JIANGYong-ming
(DepartmentofNeurosurgery，SuiningCentralHospital，Suining629000，China)

KANGDong

Objective To summarize the clinical efficacy of a modified continuous alternative drainage between lateral ventricle and lumbar subarachnoid for the treatment of ventricular hemorrhage.Methods Sixty patients with ventricular hemorrhage combined with hydrocephalus were treated at our department from January 2010 to December 2014.The patients were randomly divided into observation and control groups，30 cases in each group.The observation group was treated with the modified drainage while the control group was treated with a unilateral ventricular drainage hole(hematoma quantity side).The hematoma removal time，the drainage tube removal time，postoperative complications and Barthel score after 3 months of the treatments were compared.Results The hematoma removal time and drainage tube removal time in the observation group were significant less than that in the control group(P< 0.05).The postoperative complications in the observation group were obviously less than that in the control group(P< 0.05).The Barthel score in the observation group after 3 months of the treatment was better than that in the control group(P< 0.05).Conclusion The efficacy of the modified drainage technique for ventricular hemorrhage with hydrocephalus is good.It is worthy of clinical promotion.

Ventricular hemorrhage；Hydrocephalus；Drilling drainage

四川省衛生廳科研基金資助項目(編號：140106)

康 東

R651+12

A

1672-6170(2015)06-0120-04

2015-04-23；

2015-06-30)