呼吸內科患者下呼吸道真菌感染類型及感染/定植狀況調查分析

劉 華，付素容(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.感染控制科，b.檢驗科，四川 成都 61007；.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000)

呼吸內科患者下呼吸道真菌感染類型及感染/定植狀況調查分析

劉 華1a，1b，付素容2
(1.四川省醫學科學院·四川省人民醫院 a.感染控制科，b.檢驗科，四川 成都 610072；2.瀘州醫學院，四川 瀘州 646000)

目的 調查四川省人民醫院呼吸內科患者下呼吸道真菌感染類型及定植情況，為臨床診斷和治療提供依據。方法 回顧性分析2014年1 ～12四川省人民醫院呼吸內科112例慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺源性心臟病(肺心病)患者病歷、影像學以及實驗室檢查資料。結果 112例患者痰液、支氣管肺泡灌洗液培養出念珠菌106株(其中白色念珠菌67株)，煙曲霉菌7株。有45株真菌引起感染(占分離總菌株39.82%)，其中白色念珠菌引起感染26例，光滑念珠菌感染10例，熱帶念珠菌3例，克柔念珠菌2例，煙曲霉菌感染2例，白色念珠菌和光滑念珠菌混合感染1例，共44例(39.28%)。68例患者標本中分離出白色念珠菌、煙曲霉菌等真菌(68株)為定植，定植率為60.18%。結論 實驗室從痰液等呼吸道標本分離到的念珠菌和煙曲霉菌多為定植菌。但呼吸內科COPD、肺心病患者易發生真菌感染，感染真菌類型以白色念珠菌為主。臨床獲得微生物檢驗報告，需結合患者臨床表現、影像學等實驗室數據，正確判斷真菌感染/定植，合理使用抗生素。

呼吸內科；下呼吸道；真菌感染/定植

近年來，由于廣譜抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑和各種侵襲性醫療手段的廣泛應用，肺部真菌感染的發病率不斷增加，患者感染部位真菌的檢出對臨床診治真菌感染性疾病極為重要。本文應用回顧性調查的方法對112例患者呼吸道標本真菌培養陽性病例進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1～12月四川省人民醫院呼吸內科112例患者，其中男81例，女31例，患者呼吸道標本真菌培養陽性的微生物檢驗報告共112份。

1.2 真菌感染/定植判斷標準

1.2.1 真菌培養陽性結果納入感染標準 痰液顯微鏡鏡檢，白細胞大于25個/L，上皮細胞小于10個/L或者相對合格條件為白細胞/上皮細胞>2.5，半定量(致病菌濃度或條件致病菌濃度)或相對定量真菌+++(≈106 CFU/ml)或真菌++++(≥107 CFU/ml)為合格痰液標本，培養結果具有臨床意義。

1.2.2 患者真菌感染判斷標準[1]①患者體溫>38 ℃或者<37 ℃，存在基礎疾病或者存在機械通氣、長期激素治療)。②影像學表現為結節實變影、斑片影，肺部感染癥狀或者體征(啰音、咳嗽等)，存在持續發熱96 h，抗菌藥物無效。微生物學檢查合格痰液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養2次陽性；支氣管肺泡灌洗液經直接鏡檢發現菌絲，真菌培養陽性；血液標本真菌細胞壁成分1，3-β-D 葡聚糖抗原(G試驗)連續2次陽性。

1.2.3 真菌培養陽性結果納入定植判斷標準 標本不合格，無真菌感染臨床表現或真菌感染臨床表現不典型，臨床未進行抗真菌治療，或臨床進行抗真菌治療無效。

1.3 真菌檢測方法

1.3.1 真菌培養法 將標本接種于沙保弱培養基培養(SDA)和加用了氯霉素沙保弱培養基(SGC)，然后用塑膠帶封口培養基，將SDA放于35 ℃的孵箱，同時將SGC放于28 ℃的孵箱。每天觀察，當真菌生長到一定量，進行柯瑪嘉彩板轉種鑒定和采用法國生物梅里埃ATB Express 全自動分析儀及Fungus 鑒定卡進行鑒定。

1.3.2 血清G實驗 采集疑似真菌感染患者血清，采用mini VIDAS 儀器進行酶聯免疫分析(梅里埃公司提供)，測定血清中真菌葡聚糖含量。

2 結果

2.1 真菌類型及構成比 培養出真菌113株，其中白色念珠菌67株(59.29%)、光滑念珠菌感染23株(20.36%)、熱帶念珠菌8株(7.08%)、克柔念珠菌8株(7.08%)、煙曲霉菌7株(6.19%)。由此可見念珠菌居多，以白色念珠菌為主。

2.2 真菌感染和定植情況 引起感染的真菌45株，占分離總菌株39.82%，其中白色念珠菌感染26例，光滑念珠菌感染10例、熱帶念珠菌3例、克柔念珠菌2例、煙曲霉菌感染2例，白色念珠菌和光滑念珠菌混合感染1例，共44例(39.28%)，以白色念珠菌感染為主。從68例患者分離到定植真菌68株，占分離總菌株60.18%，定植仍以白色念珠菌為主，見表1。

表1 113株真菌類型與真菌感染/定植分布情況

2.3 112例真菌感染/定植情況及疾病類型 呼吸內科真菌培養陽性的112例都有呼吸系統基礎疾病，感染44例，感染患者年齡22～85歲，其中COPD 21例、肺源性心臟病(肺心病)13例，高齡(≥60歲)39例、長期使用廣譜抗生素44例、長期使用激素23例、使用呼吸機17例。表2顯示，發生真菌感染主要是COPD，占47.73%，其次是肺心病。真菌定植68例，年齡37～93歲，多見于COPD、肺心病等。

3 討論

肺部真菌感染中絕大多數是條件致病，病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常見[2]。本研究顯示，44例真菌感染患者以白色念珠菌感染為主，構成比60%，其次是光滑念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、煙曲霉菌。真菌感染主要是念珠菌感染，與大部分報道符合[3，4]，但從痰中分離到煙曲霉菌7例，但實際引起感染只有2例，表明煙曲霉菌目前并不是引下呼吸道感染的主要病原菌，與楊莉萍的報道有差異[5]。

表2 112例真菌感染/定植疾病類型情況

表2顯示112例下呼吸道感染患者發生真菌感染44例，感染率39.28%，其中COPD 患者21例，感染構成比為47.73%，肺心病患者13例，感染構成比為29.55%，慢支炎感染構成比為13.64%，肺癌感染構成比為4.54%，肺結核感染構成比為4.54%。表明下呼吸道真菌感染多發生于COPD和肺心病患者，這些患者多數高齡(≥60歲)，具有長期使用廣譜抗生素、激素、使用呼吸機幫助呼吸、免疫功能低下等易感因素，易發生下呼吸道真菌感染。

本研究顯示，真菌定植68株、真菌定植率60.18%；定植病例為68例，占總病例的60.71%。從呼吸內科患者呼吸道分離培養出的真菌主要是定植真菌，且主要是念珠菌(93.80%)。顯示患者呼吸道真菌定植的機會很多，特別是念珠菌，這可能是因為口咽部存在假絲酵母菌屬、曲霉菌屬的定植，標本采集受定植菌污染，也可能因為部分患者插管或者使用呼吸機，破壞了呼吸道的屏障，增加了真菌定植的概率，使臨床微生物室檢出和報告的真菌大多數為定植菌。因此，臨床需嚴格按照下呼吸道標本采集操作規范，采集到合格的標本(最好采集支氣管肺泡灌洗液或者使用保護性毛刷的分泌物)進行真菌培養。當臨床獲得臨床微生物室真菌培養陽性檢查報告時，應該結合患者臨床特征、影像學檢查、其他實驗室檢查數據，正確判斷真菌是感染/定植，制定合理的治療方案，使抗真菌治療安全、有效。

[1] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行方案)[S].中華醫學雜志，2001，81(5)：314-320.

[2] 陳萍，馬壯.肺部真菌感染以及肺部真菌病的流行特點[J].中國實用內科雜志，2003，23(6)：328-329.

[3] 錢小順，朱元玨，許文兵，等.127例肺部真菌感染的臨床分析[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23(7)：417-419.

[4] 唐小葵，江程澄，吳亞梅.呼吸系統疾病患者院內肺部真菌感染的臨床分析[J].重慶醫科大學學報，2005，30(4)：607-609.

[5] 楊莉萍.呼吸系統真菌感染特點及耐藥性分析[J].中國現代醫藥雜志，2009，11(1)：80-81.

[6] 鄧婕，吳京宇，宋洪濤.228例醫院真菌感染患者調查分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(11)：2369-2371.

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