原發性肝癌自發性破裂出血92例治療分析

周玉慶，劉永國

（重慶市急救醫療中心肝膽外科 400014）

原發性肝癌自發性破裂出血92例治療分析

周玉慶，劉永國

（重慶市急救醫療中心肝膽外科 400014）

目的分析原發性肝癌自發性破裂出血（SRHCC）的治療方法并評估其治療效果。方法對2000年1月至2010年12月收治的92例SRHCC患者的臨床資料進行回顧性分析。將患者分為開腹手術組36例[包括根治性切除26例（根治手術組），姑息性切除10例（姑息手術組）]和介入治療組56例（其中6例患者接受介入治療后延期行開腹手術除外），分別給予根治性手術、保守手術（即姑息手術）及肝動脈介入栓塞治療。術后觀察兩組患者住院期間并發癥發生情況，并隨訪2年以上。結果根治性手術組、姑息手術組死亡率[7.7%（2/26）、40.0%（4/10）]顯著高于介入治療組[3.6%（2/56）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中根治手術組患者均成功止血，2例死于肝功能衰竭；姑息手術組患者發生再出血4例，均死于肝功能衰竭。介入治療組患者術后均成功止血，2例死于肝、腎功能衰竭。隨訪提示，根治手術組患者生存時間超過1年16例，生存時間超過2年8例；姑息手術組無患者生存時間超過1年；介入治療組患者生存時間超過1年28例，無患者生存時間超過2年。根治手術組治療后生存時間大于1年患者比例（92.3%）顯著高于姑息手術組和介入治療組（0、50.0%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論急診手術圍術期并發癥多，病死率高；介入治療止血效果滿意，并能為后續的根治性手術創造條件；術后生存期以根治性手術切除為佳。

肝腫瘤； 破裂，自發性； 出血； 根治性手術； 姑息手術； 介入治療

我國的惡性腫瘤中以原發性肝癌（HCC）最常見，其中中晚期肝癌主要的死亡原因是原發性肝癌自發性破裂出血（SRHCC），占HCC病死率的10%～15%[1]；肝癌惡性程度高、早期診斷少，多數患者在確診時已進入中、晚期。此外，多數肝癌患者合并肝硬化也是導致臨床并發癥多、預后差的原因，容易引起出血性休克等嚴重并發癥，可在短期內導致患者死亡。如果救治措施不當，延誤搶救，患者常因各種嚴重并發癥而死亡。正確合理地選擇治療方法對患者的預后具有重要的影響。2000年1月至2010年12月，本院共收治SRHCC患者共92例，現將其臨床資料進行回顧性分析，并探討其診斷及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例SRHCC患者中男74例，女18例；年齡30～79歲，平均（54.52±13.09）歲。其中80例患者在入院前已明確有乙型肝炎病史，20例患者有肝硬化病史，入院前已明確診斷為肝癌共6例。所有患者均以急腹癥收治入院，其中80例合并失血性休克。患者入院后檢查方法包括腹部CT平掃、腹腔穿刺及超聲檢查。甲胎蛋白（AFP）＞200 ng/mL的患者共58例，術前常規完善輸血傳染標志物檢查提示共88例患者合并乙型肝炎；CT及超聲檢查結果提示腫瘤直徑為（8.02± 1.64）cm，其中單發癌結節38例，多發癌結節54例；肝硬化68例，門靜脈癌栓14例（有重疊）。肝功能Childpugh分級：A級32例，B級32例，C級28例；其中HCC 86例，繼發性肝癌6例。將92例患者分為開腹手術組36例[包括根治性切除26例（根治手術組），姑息性切除10例（姑息手術組）]，介入治療組56例（6例患者接受介入治療后延期行開腹手術除外）。

1.2 方法 入院診療方法包括止血、擴容、抗休克等，并完善血常規、凝血象、生化、肝功能、AFP、癌胚抗原（CEA）、胸部X線片、心電圖及腹部CT等檢查。術前予以積極評估病情，共36例患者行開放性手術治療，其中26例行急診手術探查，4例患者病情較輕，行單純保守治療后限期手術治療，另外6例接受介入治療后延期行肝葉切除術；其中26例行根治性手術，包括規則肝葉切除6例和不規則肝葉切除20例，另外10例行姑息性手術，包括多發肝癌病灶僅行出血灶切除4例和縫扎止血或加肝動脈結扎6例。其余62例行介入治療，包括僅行栓塞止血58例，加灌注化療4例，其中有6例在介入治療后延期行肝葉切除手術，此6例加入開腹手術組進行統計。術后隨訪2年以上。

1.3 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，因理論頻數小于5的格子超過20%，故采用Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組患者治療效果比較 根治手術組、姑息手術組病死率[7.7%（2/26）、40.0%（4/10）]顯著高于介入治療組[3.6%（2/56）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。開腹手術組共死亡6例，包括根治手術組2例（2例右肝大部切除患者于術后7 d因肝功能衰竭而死亡）和姑息手術組4例（4例患者術后均發生再出血，因肝功能衰竭而死亡）。介入治療組56例術后止血效果良好，2例因休克較重，于介入治療后6 d因肝、腎功能衰竭死亡，余均未發生復發出血及急性肝功能衰竭。見表1。

表1 各組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 各組患者隨訪結果及生存時間分布情況比較 根治手術組治療后生存時間大于1年比例（92.3%）顯著高于姑息手術組和介入治療組（0、50.0%），差異均有統計學意義（P＜0.05）。姑息手術組10例患者中死于圍術期4例，其余6例生存期均未超過1年；介入治療組56例患者中死于圍術期2例，28例生存期超過1年，但未超過2年，其余26例生存期均未超過1年。見表2。

表2 各組患者隨訪結果及生存時間分布情況比較[n（%）]

3 討 論

SRHCC是導致HCC患者死亡的重要原因，死亡率居第3位，僅次于繼原發性的癌性死亡和肝功能衰竭。SRHCC的機制現仍未完全闡明，可能的機制包括腫瘤快速生長和壞死、血管侵犯、血管功能障礙、凝血功能障礙、血管栓塞、腫瘤內高壓等[2]。有研究發現，門脈高壓、肝硬化、腫瘤直徑大于5 cm、門靜脈癌栓及肝外轉移為SRHCC的獨立危險因素，其中門脈高壓對其影響最大[3-4]。SRHCC患者一般情況多較差，且肝臟基礎疾病多，預后不良，但即使有效地救治仍能為患者帶來良好的結局[5-6]。針對不同類型的患者，選擇合適的治療方法有助于改善患者的預后。納入本次研究的病例均通過其臨床特征和影像學檢查得以確診。

3.1 治療原則 SRHCC因出血量大，難以自行止血，故其治療關鍵是盡快確切止血，而非切除癌組織。梁浩暉等[7]的研究指出，應根據患者具體狀況，如失血量及速度、腫瘤部位、肝功能損害程度及殘余肝的儲備能力，并考慮患者的全身狀況，選擇創傷小、簡單有效的治療方法。相關研究指出，對于選擇行肝癌根治性切除的患者應充分評估并有足夠把握，否則首先行介入治療止血是一個不錯的選擇[8]。本研究結果顯示，介入治療組56例患者均達到滿意的止血效果，圍術期僅死亡2例，顯著優于開腹手術組。

3.2 手術治療 肝癌切除是治療SRHCC的理想方法，且止血效果確切，同時切除腫瘤，其手術效果及患者生存期均較理想。多數SRHCC患者的基礎情況較差，肝臟多發占位比例高[本組占比為58.7%（54/92）]，對于肝臟單發腫瘤者其直徑多較大，伴其他并發癥的比例高，如肝硬化或門靜脈癌栓等[本組占比分別為73.9%（68/92）、15.2%（14/92）]，難以根治性切除。肝癌切除術手術適應證：（1）生命體征平穩；（2）體質好，無惡病質情況[9]；（3）病灶局限于一葉，無轉移病灶。本組根治性切除26例患者中生存時間大于1年占61.5%，生存時間大于2年占30.8%，說明其手術療效和患者生存療效都比較理想。

SRHCC患者往往因病情急，檢查不配合，影像學檢查不完善，導致術中判斷難度加大，甚至只能姑息性切除，此時則可能因切緣癌組織存留而止血難度加大，或過多切除肝組織導致肝功能衰竭等。本組行急診開腹手術36例，圍術期死亡6例，其中行根治性肝癌切除2例、姑息性手術4例，最終均因多臟器功能衰竭死亡。開腹組病死率[16.7%（6/36）]顯著高于介入治療組[3.6%（2/ 56）]。

3.2 介入治療 介入治療技術在肝癌的治療中已開始得到普及，對于無根治手術機會的肝癌患者，肝動脈介入栓塞（TAE）現已成為重要的治療方法，具有止血可靠、安全度高、并發癥少等諸多優點[10-11]。正常肝臟組織約3/4的血供來自門靜脈，而肝癌則主要依靠肝動脈供血，約占90%。TAE可通過阻塞出血動脈而控制腫瘤區出血，此外，也能抑制腫瘤組織的生長，同時并未減少正常肝組織的血液供應[3]，而門靜脈癌栓也并非TAE的絕對禁忌證[12]。本組62例患者均栓塞成功，成功率與國外報道一致[13]。因明膠海綿能完全栓塞腫瘤破裂出血的細小動脈，且可于栓塞術后2周后吸收，這可為后期腫瘤的碘化油栓塞治療創造條件，故在栓塞材料的選擇上應以吸收性明膠海綿為主。由于栓塞過程中血管破裂出血處的壓力顯著降低，碘化油常經破裂血管外溢至腹腔，導致止血效果差，并會引起不必要的并發癥，故碘化油在HCC破裂出血時并不被推薦使用[14]。本組 62例患者中，12例肝功能Child-pugh C級，6例合并門靜脈癌栓進行高選擇性腫瘤供血動脈栓塞。介入術后，僅2例發生急性肝功能衰竭。該2例患者肝功能Child-pugh C級，且同時伴門靜脈主干癌栓，其余患者術后均未發生肝功能衰竭。同時，有6例于TAE后15～60 d再次行根治性切除，術后隨訪提示其中2例生存時間超過2年。

TAE所具有的優越性表現在以下方面：（1）可直觀快速顯示出血病灶的血管及包括肝外供血動脈，防止側支血管形成及再通后出血；（2）對正常肝組織的血供影響小，降低了對肝功能的損害；（3）手術創傷小，局部麻醉下即可進行，即便是患者處于休克狀態也可進行。因此有理由相信TAE是治療SRHCC的首要方法。

肝癌切除術的手術效果和患者生存期都較好，且可以達到根治目的，但手術創傷大，并發癥多，恢復時間長，圍術期死亡率高；TAE的優點為適應證廣，創傷小，易操作，止血確切，術后恢復快，對肝功能影響小，但缺點是不能治愈，生存期短。不同的手術方式有不同的適應證和優缺點，因此，應根據患者的實際情況，選擇合適的治療方法。對于一般情況及肝功能較好，且腫瘤局限可切除的患者建議行Ⅰ期肝部分切除術，對于不能手術的患者可行TAE急診止血，待一般情況好轉后再行Ⅱ期手術治療[15]。本組患者無論是Ⅰ期肝癌根治切除，還是介入止血后延期肝癌根治切除，2年及以上時間的遠期生存率顯著高于姑息治療組。綜上所述，介入治療止血效果滿意，并能為后續的根治性手術創造條件；術后生存期以根治性手術切除為佳。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.19.023

B

1009-5519（2015）19-2952-03

2015-05-21）

周玉慶（1977-），男，重慶渝中人，主治醫師，主要從事肝膽胰腺外科臨床工作；E-mail：956181636@qq.com。

劉永國（E-mail：121550307@qq.com）。