我國城市社區養老服務發展的問題與對策

張 靜

我國城市社區養老服務發展的問題與對策

張 靜

我國第六次人口普查數據表明人口老齡化速度遠超預期，“十二五”期間，每年新增老年人口從“十一五”的500多萬人提高到1000萬人。老齡化進程加快，給經濟社會發展帶來諸多挑戰，也為養老服務的發展帶來新的要求和機遇。尤其在我國城市地區，“4-2-1”家庭結構普遍、代際居住方式變化、家庭規模趨于小型化，使得贍養照料老人成為很多家庭的不能承受之“重”。社區養老服務作為彌補家庭養老功能不足的重要手段，具有植根社區不離家的優勢，日益受到重視。發展社區養老服務正當其時。

一、城市社區養老服務的現狀

我國城市社區養老服務的內涵，主要指在城市社區內由政府扶持、社會參與、市場運作，為老年人提供生活照料、醫療護理、心理慰藉、文化娛樂等服務。當前與社區養老服務交叉使用的概念還有“居家養老”。筆者認為這兩個概念的聯系在于，二者對于養老服務發生的地點都是以家庭為核心、向社區輻射的區域范圍。區別則在于，社區養老更強調社區平臺的作用，社區養老服務統屬于社區服務范疇，帶有社會福利性質，體現政府的主導和扶持作用。而居家養老服務的外延更大，除了基于社區平臺提供的養老服務之外，還應包括通過市場機制調節，由從事養老服務的企業或社會組織直接向居住在家的老年人提供的個性化養老服務。

相比較發達國家，我國城市社區養老服務仍然處在初級階段。即便是在經濟狀況較好的沿海地區，社區養老服務也還在不斷探索建立中，尚未發展成熟完善。我國城市社區養老服務發展主要呈現出以下特點：

一是有利于社區養老服務發展的社會文化環境正在形成。尊老文化和孝道思想在我國傳統文化中占據重要地位，家庭養老一直是絕大多數老年人首選的養老方式。同時，主要由家庭成員來提供養老資源客觀上也是我國面臨“未富先老”，在人口老齡化與經濟發展水平不相適應問題上的不得已之選。我國社會現代化進程中，伴隨生活節奏加快，家庭養老功能出現弱化趨勢，特別是一些獨居、自理能力差的老人，對于來自家庭以外的社會化養老服務需求越來越強烈，養老服務社會化理念漸入人心。這為社區養老服務發展提供了社會文化土壤，進而會改變老年人在養老服務方面的消費觀和消費行為。

二是社區養老服務概念確立和實務推廣過程緩慢。社區養老服務雖然廣受關注，來自政府、社會和個人均對其寄予“厚望”，希望它能夠在養老方式上實現資金節約和文化傳承的“雙贏”效果。事實上，據調查我國城市社區養老服務需求的滿足率不足兩成，這與社區養老服務的高知曉率和需求潛力形成巨大反差。說明社區養老服務作為一項新生事物，其接受和推廣本身還需要一個過程。現實生活中，社區養老、居家養老在稱謂上也經常被混同，有的地方直接將“社區居家養老”寫進相關政策文件中。概念不一本身也說明社區養老服務發展尚不成熟，實務推廣有待拓展。

三是社區養老服務依托社區建設，服務內容向實體化邁進。社區既是社區養老服務的區域范圍，也是社區養老服務主體、客體及服務提供方的基礎平臺。我國從20世紀80年代才開始推行社區建設，時至今日，作為基層社會的組織單元，其功能發揮還不充分。社區服務不僅缺乏基礎的服務設施和專業的服務人才，服務資金也難以到位，這些問題直接導致了許多社區服務內容有名無實，或者名不副實。社區養老服務往往也就“縮水”成棋牌室和活動廣場等場地的提供，以及沒有得到有效利用的流于形式化的設施設備等。近年來，我國部分省市以社區建設為抓手，在做實養老服務方面不斷取得新進展。特別是一些地方性法規的出臺，為加強社區在發展居家養老服務中的基礎平臺作用提供了法規政策和資金保障，為社區養老服務發展的扎實推進做好了鋪墊。

四是社區養老服務的舉辦主體仍然以政府為主，社會力量正在逐步介入。根據全國十城市萬名老年人居家養老狀況調查，現有的居家養老服務機構類型眾多，主要有公辦、民辦、公辦（建/助）民營等（詳見圖1）。其中由政府直接參與提供社區養老服務的情況仍然占據主導地位，當然也應看到一些地區民辦非企業的社會組織正在逐步成長為社區養老服務供方的中堅力量。

圖1.居家養老服務機構類型情況

二、城市社區養老服務存在的問題

總體上，我國城市社區養老服務發展還比較緩慢，滯后于需求的增長。問題存在有以下幾方面：

一是社區養老服務責任主體權能配置存在體制缺陷。社區養老服務作為一項公共服務事業，毋庸置疑責任主體是政府。街道辦事處屬于政府的派出機構，在城市主要通過街道來組織構建社區養老服務網絡，服務資源也一般由街道層面來負責提供和實施安排。如此，街道的財政收入情況就會成為該地區社區養老服務的重要資金來源。對于那些收入狀況不佳的街道來說，開展社區養老服務往往就存在困難。因此，從體制上來說，街道所承擔的包括社區養老服務在內的諸多職能，與其在行政權力秩序中的地位不相匹配，這是發展社區養老服務的體制障礙。

二是社區養老服務需求缺乏科學評估和細致分類。探索建立科學規范的社區養老服務需求評估制度，是發展社區養老服務，提升服務質量，有效連接需求與供給的重要保障。2013年8月民政部出臺《關于推進養老服務評估工作的指導意見》，明確指出這項工作是保障經濟困難的孤寡、失能、高齡、失獨等老年人服務需求的迫切需要，是合理配置養老服務資源，調動和發揮社會力量參與養老服務事業的客觀要求。就現實而言，各地的相關工作基礎還非常薄弱。例如：上海市作為我國最早進入人口老齡化階段，且老齡化程度最高的地區，于2003年底開始對申請居家養老服務的老年人進行需求評估，十余年來不斷豐富完善相關舉措，已經取得一些階段性成績，但是距離建立科學、完備、可操作性強的評估制度依然還有差距。為此，上海市近期提出制定以“老年人需求清單”為首的五大清單，來構建為老服務體系。社區養老服務需求評估和分類是一項長期、細致的工作，當前亟待加快推進。

三是社區養老服務設施未能統一規劃、保障措施不力。社區養老服務設施是城市公共服務設施的重要組成部分，將其納入經濟社會發展規劃是有效應對人口老齡化問題的必然要求。依據國家有關文件規定，對于新建居住區要將社區養老服務設施與住宅同步規劃、建設、驗收、交付使用，卻鮮有能夠兌現。一些地產開發商在逐利性驅動下，沒有主動把社區養老服務設施建設這項公共事業通盤考慮進來，甚至存在打著養老地產旗號低價圈地建別墅的情況，其養老服務設施建設就更無從談起。現階段，我國城市社區養老服務設施建設用地緊張、總量不足、設施落后，缺乏統一規劃，保障措施也不到位。

四是社區養老服務項目少，供給模式單一。我國城鄉老年人口狀況抽樣調查結果顯示，就生活類服務而言，絕大部分地區仍以上門做家務，提供家政服務為主；就精神慰藉類服務而言，則以老年人自發組織的文體活動、輔以社區提供一定場所為主。這其中，并沒有嚴格區分不享受任何運營補貼、政府不介入服務監管、不經過專門的職業培訓、直接由家政公司提供的家政服務，以及老年人自發進行的文體活動與真正的社區養老服務之間的區別。假如完全剝離這部分內容，實際上開展的社區養老服務項目更是少之又少。服務供給方面，世界上許多發達國家的經驗表明，社區養老服務作為一項公共類服務產品，單純依靠政府來直接提供是不現實的。當前，雖然已經意識到這一點，但對于政府、社會（第三部門）、市場在社區養老服務供給過程中應該扮演的角色定位并不清晰。無論計劃經濟時代“全能型政府”思維，還是市場經濟時代唯利性原則，任何一個單一視角，都不利于形成社區養老服務的多元供給格局。

五是社區養老服務資源分散，急需統籌。匯集整合政府、社會、市場以及社區內部資源，是發揮社區養老服務資源合力的有效途徑。當前的情況是，這些資源通常分散在多個部門，例如：醫療資源，社區衛生服務站屬于衛計部門；土地資源，社區養老服務機構建設用地屬于國土資源及住建部門；經濟資源，社區養老服務機構稅費減免由稅務部門負責；人力資源，從事社區養老服務管理的社工屬于民政部門；組織資源，提供服務的社區服務類社會組織登記及監管也由民政部門負責。分散的資源，需要通過政策統籌，形成整體合力，否則會導致本來就極為有限的資源在具體使用過程中出現能量的耗散，大大降低效率。

三、發達國家社區養老服務的經驗及啟示

發達國家社區養老服務經過半個多世紀的發展，已經形成了相對穩定的模式和成熟的體系。總體而言，主要有以下幾個方面經驗可資借鑒。

一是堅持履行政府主導職責。社區養老服務發展歸根結底還要依托政府主導。政府主導不是體現為一種對權力的把控，而是對其所肩負職責的履行。英國的社區養老在財政上完全是以政府為主，很多服務都是由政府資助。澳大利亞老年照料費用也主要由聯邦政府負責，政府會直接管理一些社區照料服務機構，這些機構為老年人提供居家養老服務。在實行高稅收、高福利的瑞典，市政府承擔了約90%的老年人照料工作，以確保老年人能夠過上正常和獨立的生活。對于發達國家來講，社區養老服務具有福利性質，政府的職責不僅體現為通過制定政策、實施監督，還通過擔任服務的出資方、給予照料者服務補貼和稅收減免等一系列具體有效的措施，切實發揮主導作用。

二是對服務對象實行嚴格評估。發達國家在提供社區養老服務時，一般需要對接受服務者進行收入及資產評估，以此作為是否由政府為其支付照料費用的依據。即便是世界上福利水平較高的國家瑞典，老年人接受居家照料也必須進行需求評估，老年人憑借代金券選擇購買政府或私人機構的服務。但是私人機構的服務需要由老年人自己支付額外的費用。這樣一來，也就確保政府保障的范圍是那些最需要幫助的老年人群體，既有利于實現政府有限的資金使用效率最大化，客觀上也有利于縮小老年人中的貧富群體在享受福利服務上的差距。

三是建有完善的服務設施。改善老年人生活區域的服務設施是發展社區養老服務的重要前提。荷蘭的人均壽命處于世界前列，政府不僅對只有步行樓梯的住房增設電梯，還要求新建住宅必須考慮增加適老服務設施，并通過立法予以保障。老年人集體住宅也都是建在靠近老年活動中心和社區服務機構的地方。日本專門制定《無障礙交通法》、《老年人居住法》等法律規章，對老年人住宅內臺階、扶手、地面、過道、墻壁，包括浴室和廚房都有專門的設計要求。美國為老年人建設了多功能服務中心，作為社區服務設施和平臺。英國更是把各種服務設施都建在社區中，以使老年人獲取更加便捷的服務。

四是服務供給方式社會化程度高。發達國家的市場經濟體制比較完善，這為服務的社會化供給奠定了基礎。社區養老服務因其主要還是屬于一項公共服務，故不可能完全采用純市場方式。英國的社區照顧服務業就屬于一種準市場機制。一方面多方參與競爭提供服務代替了國家壟斷，另一方面在法律法規的約束下，服務機構要根據照顧服務標準和質量提供服務產品，要接受地方政府監督保持高質量的服務。購買服務列入政府的財政預算，提供服務則主要由社會上的非營利機構、志愿組織等來承擔。在美國，服務多通過項目制方式來運作。

五是擁有發達成熟的志愿服務隊伍。社區養老服務中照料人力資源不足往往是各國面臨的共同問題。據統計，早在2001年英國就有590萬名志愿護理人員，其中一大部分是由社區志愿組織承擔的。除了一些慈善機構和個人提供的專業志愿服務之外，老年人參加志愿活動的積極性很高。很多發達國家就充分吸收了低齡健康老人，作為社區養老服務非正式支持的重要人力資源。

英國是社區建設的發源地，社區擁有較大的自治權力，能夠充分調動社會資源，鼓勵和引導社會組織和個人參與社區管理與服務。起源于英國20世紀50年代的社區照顧，其初衷是為了減緩老年人、殘疾人機構照顧的財政負擔，同時也是為了彌補機構照顧因脫離社區帶來精神慰藉方面的不足。在我國，城市社區建設從上世紀末逐步進入人們視線，屬于自上而下推行，缺乏自發性。隨著1999年我國進入人口老齡化社會，老年人養老服務需求急劇擴張，社區養老服務作為一種新的理念開始得到重視和廣泛推行。與發達國家相比，我國社區養老服務從誕生之初就被打上了“先天不足”的烙印。既沒有成熟完善的機構養老服務模式作為基礎，也沒有自發形成的社區自治行動作為先導，加之我們是未富先老，社會財富積累有限，市場經濟體制尚在健全，長期處于社會主義初級階段意味著距離中等發達國家水平還有很長的路要走。進而導致社區養老服務沒有同類規范或者模式可以遵循，社區這一平臺也缺乏組織動員能力，社區養老服務資金籌集渠道、服務設施、人才隊伍建設等也都無從著落。

四、城市社區養老服務發展的政策建議

針對當前城市社區養老服務存在的諸多問題，提出如下政策建議：

（一）落實政府的主體責任，發揮政策和資金的撬動作用。社會化養老一經提出，曾給人無限遐想，甚至被誤讀。那些認為政府的責任可以減輕了，即使政府撒手不管，養老事業也會如朝陽一般蒸蒸日上的“好事”并沒有發生。社會化養老只能是養老方式的社會化，而不是責任的社會化。2013年7月1日起，由民政部起草并公布的《養老機構設立許可辦法》和《養老機構管理辦法》正式施行，雖然新規定將10張床位數作為最低門檻，這種“微型”養老機構與社區養老服務的需求規模表面上很匹配，但一年來很多地區還沒有開辦一家這樣的“微型”養老機構。一般而言，規模小的養老機構，分攤固定成本、管理成本的空間小，其利潤空間也較小，完全依靠市場化經營模式難以吸引社會資本進入。如果政府在配套政策和扶持資金方面沒有相應舉措，或者舉措難以落實，發展社區養老服務勢必步履維艱。要想落實政府的主體責任，就需要將責任分解落實到位，為城市地區基層政權的末梢街道“賦權”，理順事權關系。在社區建設中逐步增強其自治權力和能力。對于有限的財政資金補貼，一定要精準錨定使用目標，通過制定服務規范政策，實施服務監管和評估，注入到服務提供方的運營中。如此，才能將發展社區養老服務的政府主體責任真正落到實處。

（二）發展完善社區自身組織體系，提升公共服務能力。社區養老服務能否有效開展，很大程度上取決于社區自治能力的強弱。社區自治能力建設一方面依托基層民主建設進程，另一方面也需要發展完善自身組織體系。社區居民、社區居委會、駐社區單位、社區組織以及社區內非正式群體網絡在內的各類組織機構，共同構成社區自身組織體系。通過協調不同組織之間的關系，培育社區自治意識，強化社區凝聚力、歸屬感和責任感，能夠為發展社區養老服務提供非正式支持，為社區養老服務組織真正嵌入社區提供文化土壤。社區養老服務作為社區服務的有機組成部分，反映了社區層面的公共服務能力。構建社區自身組織體系，調動利益相關的各組成單位參與社區治理的積極性，有利于共同解決社區養老服務的專業化運作、志愿活動覆蓋范圍有限、社會工作介入不足等問題，對于提升社區公共服務能力有著重要意義。

（三）厘清社區與居家、機構養老服務之間的關系，以實際需求為導向細分人群和服務產品。社區養老與居家養老、機構養老共同作為我國社會養老服務體系的三大部分，其面向的人群、提供的服務既有區別又有聯系。社區養老服務既是居家養老服務的輔助平臺，也是機構養老的專業服務在社區里的延伸，他們之間是互為補充、相互支撐的關系。未來，社區養老服務要覆蓋一定居住區域范圍內的人群，重點為身體出現輕度和中度失能的老年人，提供專業化的生活照料、醫療護理、精神慰藉、緊急救援等服務。

（四）合理規劃布局社區養老服務設施，依法強化設施用地、用途等保障。養老服務設施建設是一項系統工程，直接關涉到社區養老服務功能多寡、標準是否統一規范等問題。依據老年人不同的服務需求，應開發設計具有不同服務功能的社區養老服務設施，并且制定相應的法律法規來保障設施用地、用途等。在制定法律法規方面，應通過加大對違規拆除、損壞、占用或挪用養老服務設施的處罰力度，對公然侵占社區養老服務設施、干擾開展社區養老服務的行為起到規范和引導作用。在合理規劃布局方面，對于健康、低齡的普通老年人群體，需要繼續完善現有的社區老年活動中心（室），以滿足其文化娛樂需求；對于一些輕度、中度失能的老年人群體，必須依靠輔助設施來完成日常生活活動，就需要在社區提供專門的護理場所，由專業的護理人員來服務，比如日間照料、短期托養等機構設施。此外，還要規劃建設老年人普遍需要的配餐送餐、醫療康復等社區養老服務設施，并逐漸形成標準化、連鎖經營的品牌機構，能夠輻射周邊一定老年人口規模的服務需求。

（五）統籌社區資源，形成養老服務多元化供給格局。社區養老服務作為政府公共服務的一項重要內容，除了需要政府給予政策和資金支持外，還需要動員社區力量，運用各種資源，依靠多種社會力量來具體、直接地參與到社區養老服務的各個環節。需要政府協調的資源，比如社區養老服務的用地場所問題，由政府層面來協調解決。需要社會協調的資源，比如社區養老服務的人才隊伍問題，可以通過非政府組織吸納社會工作者、志愿者和專業的護理人員來擴充人力資源。需要市場協調的資源，比如社區養老服務中配餐、送餐等具體運營環節，可以通過面向市場招投標、購買服務來解決。總之，列出政府、社會、市場在發展社區養老服務中的權能配置清單，明確各自職責邊界是當務之急。發展社區養老服務應面向社會開放，引入市場機制活力，通過綜合利用稅費優惠、土地供應、補貼支持、人才培養等保障性措施手段，讓社會和市場力量愿意并能夠供給服務，以多元供給滿足社區老年人多元需求。

（作者單位：民政部政策研究中心）