血清前白蛋白水平評價呼吸危重癥患者預后的價值

陶新曹，林江濤，劉國梁，李 俊，李麗娟，阮冬石

（中日友好醫(yī)院 呼吸內科，北京 100029）

營養(yǎng)不良是重癥患者普通存在的臨床現(xiàn)象，不僅與血源性感染和呼吸機依賴有關， 還增加了平均住院時間和醫(yī)療費用， 營養(yǎng)不良發(fā)生率在住院患者為30%～60%，在重癥患者＞40%，是影響預后的獨立危險因素。 及時有效的評估和監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)， 給予合理的營養(yǎng)支持治療有助于維持組織器官正常代謝，維護腸道粘膜屏障和免疫功能，改善重癥患者的預后[1.2]。呼吸危重癥患者年齡大，疾病嚴重程度高， 感染和呼吸困難導致機體營養(yǎng)消耗增加，營養(yǎng)不良發(fā)生風險極高，如何快速有效評估呼吸危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)， 及早進行營養(yǎng)支持治療十分重要。 血清前白蛋白是評估和監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)最快捷有效的指標之一， 并且與患者預后緊密相關[3]，既往研究多見于肝病、感染和呼吸系統(tǒng)慢性疾病的營養(yǎng)狀態(tài)和預后的研究， 對呼吸危重癥患者的研究較少， 本文探討血清前白蛋白水平在評價呼吸危重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)和預后的價值，以指導臨床診療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014 年1 月～2015 年1 月中日友好醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室收治的呼吸衰竭患者。納入標準：1 型或2 型急性呼吸衰竭需行氧療或機械通氣治療， 慢性呼吸衰竭急性加重需要行機械通氣治療，APACHE Ⅱ≥10 分[4]；排除標準：惡性腫瘤晚期、 神經(jīng)-肌肉病變需長期機械通氣的患者。

1.2 觀察方法

入院后12h 內采血， 采用散射比濁法測定血清前白蛋白水平。 設臨床終點事件為住院期間死亡， 死亡原因不包括急性心肌梗死、 急性腦血管病、急性消化道出血。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0 進行統(tǒng)計分析，兩組連續(xù)變量的比較采用t檢驗，兩組率的比較采用卡方檢驗，相關性采用Person 相關分析， 危險因素采用Logistic 回歸分析。

2 結果

2.1 臨床資料

98 例患者血清前白蛋白水平（140.62±56.67）mg/L， 男 性 為 （142.95±51.15）mg/L， 女 性 為（136.76±65.33）mg/L， 性別間無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。60.2%患者血清前白蛋白＜150mg/L，具體臨床資料見表1。

98 例分為存活組74 例、死亡組24 例，各組臨床數(shù)據(jù)比較見表1。

2.2 相關因素分析

血清前白蛋白水平與年齡（r=-0.537，P＜0.05）和APACHE II 評分（r=-0.717，P＜0.01）均呈負相關。在控制性別、年齡因素后，Logistic 回歸分析顯示血清前白蛋白是死亡的獨立危險因素 （P＜0.01）。

2.3 血清前白蛋白評價呼吸危重癥患者預后的ROC 曲線（圖1）

表1 存活組和死亡組患者的臨床情況比較

圖1 血清前白蛋白評價呼吸危重癥患者預后的ROC 曲線

分析曲線下面積為0.840±0.44， 約登指數(shù)值最大點作為分界點，切點值為123.43mg/L，血清前白蛋白＜123.43mg/L 提示預后不良的敏感性為79.7%，特異性為79.2%。

3 討論

由于高齡、 長期慢性基礎疾病消耗、 進食減少、機體能量消耗和分解代謝增加，呼吸衰竭患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風險極高[5]。 研究顯示25%～40%的COPD 患者存在營養(yǎng)不良和消瘦， 這類患者急性加重和發(fā)生呼吸衰竭的風險顯著增加[6]。 本研究顯示，呼吸重癥監(jiān)護室收治的高齡患者多，合并癥多，常存在慢性疾病和慢性器官功能不全，20%以上患者合并慢性阻塞性肺疾病、心功能不全、高血壓病、糖尿病、腎功能不全或貧血，營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。營養(yǎng)不良導致蛋白質分解代謝增加，呼吸肌功能減退，撤離困難，適當?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機成功率，改善患者預后[7]。 因此早期評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)并進行干預可能提高臨床療效。

常用營養(yǎng)狀態(tài)評估方法包括主觀營養(yǎng)評估（SGA）、詳細營養(yǎng)評估（DNA）和炎癥與營養(yǎng)預后指數(shù)評分（PINI）等測量方法，這些方法過程復雜，需要患者配合，對重癥患者實用性差。血生物標記物更易于應用，血清前白蛋白（prealbumin，PALB）由肝細胞合成， 半衰期約48h，72h 營養(yǎng)攝入不足就可以出現(xiàn)血漿濃度下降， 測定血清濃度有助于了解蛋白質營養(yǎng)不良[8]，在評價營養(yǎng)狀態(tài)方面比總蛋白、白蛋白、甘油三酯和總膽固醇更敏感[9]。本研究顯示60.2%患者血清前白蛋白＜150mg/L，提示呼吸重癥的患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，需要進行營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)支持治療。

前白蛋白水平低的患者死亡率明顯增高，＜150mg/L 需接受營養(yǎng)康復治療，如果經(jīng)過8d 治療前白蛋白水平上升幅度＜40mg/L，提示預后不良，需要增加腸內或腸外營養(yǎng)攝入[10]。本研究顯示，死亡組血清前白蛋白水平明顯低于存活組。 Chertow 等[11]研究顯示，血液透析患者低水平血清前白蛋白是感染再入院和死亡的獨立預測因子。 蔣正財?shù)冉y(tǒng)計分析了70 例創(chuàng)傷性休克伴有感染的患者， 結果顯示治療有效組血清前白蛋白水平明顯高于治療無效組，和PCT、CRP 一樣可以用來判斷患者預后[12]。 Pinilla JC 等研究發(fā)現(xiàn)CRP/PALB 在重癥感染和多器官功能不全時明顯升高，ROC 曲線分析顯示CRP/PALB ＞16 預測多器官功能不全的敏感性和特異性分別為92%和71%[13]。 Ferreira等[14]研究顯示對營養(yǎng)不良的COPD 患者及早給予營養(yǎng)支持可以改善COPD 患者的6min 步行距離和呼吸肌力量，改善患者預后。

綜上所述， 血清前白蛋白水平是評價營養(yǎng)狀態(tài)的敏感指標， 低血清前白蛋白水平是死亡的獨立預測因子， 監(jiān)測高危患者血清前白蛋白水平及其變化， 可及早給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持治療并評價治療效果，從而改善預后。

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