認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)量表在行為異常型額顳葉癡呆中的應(yīng)用

顧小花 韋存勝 徐俊 潘曉東 李冠軍 梅剛 黃丹青

認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)量表在行為異常型額顳葉癡呆中的應(yīng)用

顧小花 韋存勝 徐俊 潘曉東 李冠軍 梅剛 黃丹青

目的 探討認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)量表(Cog-12)在行為異常型額顳葉癡呆(bvFTD)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 入組2007年1月至2014年11月CARDS研究登記的75例bvFTD，根據(jù)國(guó)際行為變異型額顳葉癡呆標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟(international behavioural variant ftd criteria consortium，F(xiàn)TDC)分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床癡呆量表(CDR)評(píng)分分為bvFTD-輕度認(rèn)知障礙組(MCI組)(CDR=0.5，37例)、bvFTD組(CDR=1～3，38例)。同期招募50例社區(qū)老年人作為認(rèn)知功能正常的對(duì)照組(NC組)。所有研究對(duì)象均完成Cog-12量表、Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R)、額葉功能量表(FAB)、額葉行為量表(FBI)的測(cè)評(píng)，并記錄各量表完成時(shí)間。 結(jié)果 (1)bvFTD組、MCI組和NC組之間ACE-R, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表評(píng)估結(jié)果均不相同(P<0.01),bvFTD組與MCI組MMSE, FAB量表評(píng)估結(jié)果無(wú)差異;(2)3組ACE-R, FAB, FBI, Cog-12量表的評(píng)估時(shí)間均不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，量表評(píng)估時(shí)間按耗時(shí)長(zhǎng)短依次為ACE-R>FBI>FAB> Cog-12；(3)Cog-12, FBI對(duì)于MCI患者均有較好的篩查能力，Cog-12量表以8/9分作為分界值時(shí)，篩查MCI依據(jù)最好，敏感度為78.4%，特異度為92.0%；(4)Cog-12和FBI量表呈顯著正相關(guān)(r=0.801)，且相關(guān)程度優(yōu)于FBI與FAB相關(guān)度(r=-0.737)。 結(jié)論 Cog-12量表及FBI量表均可有效篩查bvFTD的MCI階段，與FBI量表比較，Cog-12更方便快捷。

行為異常型額顳葉癡呆； 認(rèn)知障礙簡(jiǎn)明評(píng)價(jià)量表； Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表； 額葉行為量表

額顳葉變性(frontotemporal lobar degeneration, FTLD)是僅次于阿爾茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)的第二大常見(jiàn)癡呆類(lèi)型，約占所有癡呆類(lèi)型的20%[1]。FTLD主要包括3種亞型，行為異常型額顳葉癡呆(behavioral variant of frontotemporal dementia, bvFTD)、語(yǔ)義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)。bvFTD是FTLD中最常見(jiàn)的亞型，主要以人格或性格改變，執(zhí)行能力下降為特征。bvFTD患者誤診率高達(dá)81.6%，>85% bvFTD患者從首診至正確診斷平均被延遲2年[2]。缺乏有效的bvFTD篩查工具是導(dǎo)致bvFTD早期規(guī)范診治率低下的重要原因。既往研究顯示認(rèn)知障礙初步評(píng)價(jià)表(Cog-12)能有效區(qū)分中、重度AD[3]，可有效篩查慢性腎衰竭患者的認(rèn)知功能損傷[4-5]。本研究進(jìn)一步探討Cog-12量表在bvFTD患者中的診斷應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本研究中的bvFTD病例均來(lái)自CARDS研究課題登記的自2007年1至2014年11月臨床診斷為bvFTD的患者。同時(shí)選擇臨床癡呆量表(CDR)評(píng)分為0分的同期社區(qū)老年人50例為正常對(duì)照組(NC組)。病例入選標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)本人同意并簽署知情同意書(shū)參與研究；(2) 有長(zhǎng)期共同生活或照料的知情者；(3)長(zhǎng)期在我院就診，參與本研究量表評(píng)估的醫(yī)師了解其病情；(4)可以完成相關(guān)的神經(jīng)心理學(xué)量表。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：最近1月內(nèi)有急性疾病發(fā)作；有明確精神疾病病史；患者本人或家屬拒絕參加本研究。

將由專(zhuān)門(mén)的神經(jīng)科醫(yī)師結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)評(píng)分將研究對(duì)象分為認(rèn)知功能正常的對(duì)照組(NC組)、bvFTD-輕度認(rèn)知障礙組(MCI組)、bvFTD組。bvFTD-MCI診斷符合國(guó)際行為變異型額顳葉癡呆標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)盟(FTDC)中“可能bvFTD”診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDR=0.5分；bvFTD診斷符合FTDC診斷標(biāo)準(zhǔn)中“很可能bvFTD”診斷標(biāo)準(zhǔn)，CDR=1～3分[6-7]。研究共納入研究對(duì)象125例，其中bvFTD組38例，男16例，女22例，年齡48～77歲，平均(61.6±7.9)歲；MCI組37例，男17例，女20例，年齡50～79歲，平均(59.8±5.6)歲；NC組50例，男17例，女33例，年齡44～78歲，平均(61.1±8.6)歲。各組性別、年齡等一般情況無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者行Addenbrooke改良認(rèn)知評(píng)估量表(ACE-R), 額葉功能量表(FAB)評(píng)估ACE-R是包括簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) 在內(nèi)的更全面的神經(jīng)心理測(cè)評(píng)量表，因此ACE-R中包涵MMSE各項(xiàng)得分[7]。ACE-R總分為100分，目前常用的認(rèn)知功能損害篩查界值是ACE-R≤82分，MMSE總分為30分，根據(jù)教育程度在下列臨界值以上為認(rèn)知功能損害篩查界值，文盲組17分，小學(xué)組20分，中學(xué)組22分，大學(xué)及以上組23分。FAB用于評(píng)估患者執(zhí)行功能的量表，包含類(lèi)比性、言語(yǔ)流暢度、運(yùn)動(dòng)序列測(cè)試等6個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目。

1.2.2 Cog-12及額葉行為量表(frontal behavior inventory, FBI)評(píng)估：對(duì)所有患者行Cog-12及FBI評(píng)估，Cog-12共12個(gè)條目[3]，其中1～8條目為第一部分(Cog12-1)，9～12條目為第二部分(Cog12-2)。FBI是記錄FTLD患者行為紊亂癥狀照料者量表，包含24個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為0～3分[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析(方差齊)或Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)(方差不齊)比較組間差異。兩兩比較采用秩次LSD方法。多組間計(jì)數(shù)資料采用分割卡方檢驗(yàn)法，共時(shí)效度檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析。通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC)分析進(jìn)行各量表最佳劃分的制定，比較曲線下面積(AUC)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)心理量表評(píng)定結(jié)果比較 3組中ACE-R, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表評(píng)估結(jié)果均不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；bvFTD組與MCI組MMSE, FAB量表評(píng)估結(jié)果無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 神經(jīng)心理量表評(píng)估時(shí)間 4種量表的評(píng)估時(shí)間均不相同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。按耗時(shí)長(zhǎng)短依次為ACE-R>FBI>FAB> Cog-12。見(jiàn)表2。

表1 3組神經(jīng)心理學(xué)量表評(píng)分比較±s，分)

注:與NC組比較，**P< 0.01；與MCI組比較，△P< 0.05，△△P< 0.01

表2 ACE-R, FAB, FBI和Cog-12評(píng)估時(shí)間比較

注:與ACE-R比較，**P< 0.01；與FBI比較，△△P< 0.01

2.3 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2篩查MCI患者的能力分析 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2量表診斷MCI的ROC曲線比較見(jiàn)圖1。Cog-12, FAB, FBI對(duì)于MCI患者均有較好的篩查能力，且FBI, Cog-12, Cog12-2對(duì)MCI患者的識(shí)別能力優(yōu)于FAB。

圖1 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2篩查MCI的ROC曲線

利用ROC曲線分析可進(jìn)一步得出各界值點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度，根據(jù)Youden指數(shù)最高[Youden指數(shù)=(特異度+敏感度)-1]原則，各量表AUC、最佳界值下敏感度和特異度見(jiàn)表3。FBI量表以12/13分作為分界值時(shí)，篩查MCI效果最好(敏感度為94.6%，特異度為68.0%)；Cog-12量表以8/9分作為分界值時(shí)，篩查MCI效果最好(敏感度為78.4%，特異度為92.0%)；Cog12-2量表則以2/3分作為分界值時(shí)，篩查MCI效果最好(敏感度為81.1%，特異度為86.0%)。

表3 ACE-R, FAB, FBI, Cog-12, Cog12-1, Cog12-2診斷MCI的受試者工作特征曲線的AUC比較

指標(biāo)AUC最佳界值敏感度(%)特異度(%)ACE-R0.70878/7962.274.0FAB0.80812/1362.286.0FBI0.88912/1394.668.0Cog-120.8758/978.492.0Cog12-10.8004/570.384.0Cog12-20.8462/381.186.0

2.4 Cog-12, FAB, MMSE，ACE-R與FBI相關(guān)分析 顯示Cog-12量表總分，Cog12-2量表對(duì)所有入組人群評(píng)分與FBI評(píng)分呈顯著正相關(guān)，r分別為0.801和0.715(P<0.01)，F(xiàn)AB量表評(píng)分與FBI呈顯著負(fù)相關(guān)(r= -0.737，P<0.01)。MMSE, ACE-R評(píng)分與FBI不相關(guān)。

3 討論

3.1 篩查bvFTD的MCI階段重要性 bvFTD約占所有FTLD病例的70%。bvFTD患者預(yù)后不良，確診后生存期較AD短，自發(fā)病起約(8.7±1.2)年，且目前美國(guó)FDA尚未批準(zhǔn)任何藥物用于治療FTD。現(xiàn)有的治療目的均在于延緩其進(jìn)展，早期診斷及早期干預(yù)可顯著改善FTD患者的預(yù)后[9]。因此，對(duì)于bvFTD的MCI階段早期篩查與識(shí)別至關(guān)重要。國(guó)內(nèi)外常用的bvFTD篩查量表包括MMSE, ACE-R, 額葉行為評(píng)分(FRS), FBI等，其中，bvFTD與AD或FLTD其他亞型鑒別的研究已有眾多報(bào)道[10-11]，然而，目前尚無(wú)bvFTD的MCI階段篩查相關(guān)研究。因此，本研究采用Cog-12量表聯(lián)合行為及認(rèn)知量表對(duì)患者及照料者進(jìn)行評(píng)估，探討其在bvFTD-MCI篩查中的價(jià)值。

3.2 各量表篩查bFTD的MCI階段的能力比較 通過(guò)表1 MCI組與bvFTD組比較可以看出，bvFTD-MCI進(jìn)展至癡呆階段，與執(zhí)行功能相比，行為及總體認(rèn)知功能損害均較突出，可能因bvFTD患者執(zhí)行功能障礙癥狀出現(xiàn)早且重，導(dǎo)致MCI階段與癡呆階段執(zhí)行功能比較無(wú)差異。MMSE結(jié)果在MCI與bvFTD組間無(wú)差異提示，MMSE篩查認(rèn)知功能具有“天花板效應(yīng)”與“地板效應(yīng)”，ACE-R較MMSE對(duì)bvFTD認(rèn)知功能損害鑒別能力更高。

本研究通過(guò)Cog-12量表總分及分項(xiàng)得分，ACE-R, FAB, FBI對(duì)不同組比較得出，NC組，MCI組及bvFTD組之間該6項(xiàng)評(píng)分均有顯著差異，提示Cog-12, ACE-R, FAB, FBI對(duì)bvFTD不同階段均具有較好的鑒別能力。進(jìn)一步對(duì)NC組及MCI組行ROC曲線分析比較發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)BI, Cog-12, Cog12-2對(duì)bvFTD-MCI的篩查能力較好，優(yōu)于FAB，ACE-R，其原因可能在于bvFTD患者以個(gè)性、行為改變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，因此以記憶測(cè)試為主的認(rèn)知量表評(píng)估不能準(zhǔn)確反映bvFTD嚴(yán)重程度，而側(cè)重于行為癥狀的量表更能反映臨床嚴(yán)重程度[11]。這也是Cog-12第二部分的篩查能力大于其第一部分的原因，Cog-12第二部分主要為精神行為及語(yǔ)言功能的檢測(cè)，更有利于發(fā)現(xiàn)bvFTD患者早期輕度行為改變。

既往研究發(fā)現(xiàn)照料者FBI量表鑒別bvFTD具有較好的一致性及較高的敏感度及特異度[10,12]，國(guó)內(nèi)《額顳葉變性專(zhuān)家共識(shí)》[9]推薦其作為FTLD評(píng)估，鑒于此，本研究以FBI量表作為Cog-12量表的效度檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示Cog-12和FBI量表呈正相關(guān)，且相關(guān)程度顯著優(yōu)于FAB，提示Cog-12量表具有良好的效度。MMSE, ACE-R評(píng)分與FBI不相關(guān)提示bvFTD患者認(rèn)知損害與行為改變并不平行，與Kertesz等[11]研究結(jié)果一致。

3.3 Cog-12的時(shí)效性 Cog-12量表適用于bvFTD患者M(jìn)CI階段的篩查，在界值為8/9時(shí)，診斷能力最佳，此時(shí)敏感度為78.4%，特異度為92.0%。FBI量表在界值為12/13時(shí)，篩查bvFTD能力最佳。但是，與FBI相比，Cog-12更易于操作，條目簡(jiǎn)潔明了，而且操作時(shí)間約4 min左右，顯著少于FBI量表。推動(dòng)癡呆的早期篩查和規(guī)范化診治不僅僅是老年醫(yī)院或老年醫(yī)學(xué)科的職責(zé)，更應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)護(hù)工作人員的基本認(rèn)識(shí)[13]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，Cog-12量表對(duì)MCI的篩查能力不亞于FBI，尤其是量表的第二部分，可發(fā)現(xiàn)早期輕度的行為、個(gè)性改變，但操作步驟較FBI簡(jiǎn)潔，耗時(shí)短，可推廣用于bvFTD患者的篩查。

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Application of brief cognitive impairment rating scale in the patients with behavioral variant of frontotemporal dementia

GUXiao-hua,WEICun-sheng,XUJun.

DepartmentofNeurology;MEIGang.DepartmentofGeriatricPsychiatry，BrainHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China;PANXiao-dong,HUANGDan-qing.DepartmentofNeurology,JiangsuProvinceGeriatricHospital,Nanjing210024，China;LIGuan-jun.DepartmentofGeriatricPsychiatry,ShanghaiMentalHealthCenter,Shanghai200030,China

Objective To explore the value of brief cognitive impairment rating scale (Cog-12) in the patients with behavioral variant of frontotemporal dementia (bvFTD). Methods Seventy-five patients with bvFTD from January 2007 to November 2014 were enrolled in this study. The patients were divided into mild cognitive impairment group(CDR= 0.5,n= 37) and probable bvFTD group (CDR=1 to 3,n=38 )according to diagnosis criteria of International Behavioural Variant FTD Criteria Consortium and the scores of clinical dementia rating (CDR). Fifty community elderly people were enrolled as normal control group. The Addenbrooke’s Cognitive Examination-revised (ACE-R), and Frontal Assessment Battery (FAB)were applied for evaluating cognitive performances in each group. And Cog-12 scale and Frontal Behavioural Inventory (FBI) were applied for caregivers of each group. Results (1)MMSE and FAB showed no significant differences between bvFTD group and MCI group,and the scores of ACE-R, FBI, Cog-12,Cog12-2 showed significant differences between three groups (P<0.01).(2) The differences were significant in the time-consumption of scores of ACE-R, FAB, FBI, Cog-12. The time consumption of these scales were ranked as follows: ACE-R>FBI >FAB>Cog-12. (3)Both Cog-12 and FBI were able to differentiate bvFTD-MCI from normal controls.The optimal Cog-12 cut-off score of 8/9 get 78.4% sensitivity and 92.0% specificity in distinguishing MCI from normal controls. (4) Significant correlation were observed between Cog-12 and FBI (correlation coefficientr=0.801,P<0.01).And the correlation coefficient was higher than that between FAB and FBI(correlation coefficientr=-0.737,P<0.01). Conclusions Either FBI or Cog-12 scale is a reliable assessment tool suitable to screen patients with bvFTD-MCI. Compared with FBI, Cog-12 scale is more convenient.

behavioral variant of frontotemporal dementia; cognitive screen scales; the Addenbrooke’s cognitive examination-revised; frontal behavioural inventory

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81471215, 81271211, 30700248);江蘇省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放課題(SJ11KF05);江蘇省社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(BE2011614);科技部新藥創(chuàng)制重大專(zhuān)項(xiàng)(2012ZX09303005-002，2012ZX09303-003)

210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(顧小花，韋存勝，徐俊)；老年精神科(梅剛)；210024江蘇省南京市，江蘇省老年醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(潘曉東，黃丹青)；200030上海市，上海市精神衛(wèi)生中心老年精神科(李冠軍)

徐俊，Email：13611572068@126.com

R 749.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.007

2014-12-28)