80歲以上老年肺炎患者營養風險篩查及營養支持治療應用分析

董宏艷 曾源 謝靜 周智勇 黃妍 郝棟慧 王宏

80歲以上老年肺炎患者營養風險篩查及營養支持治療應用分析

董宏艷 曾源 謝靜 周智勇 黃妍 郝棟慧 王宏

目的 調查>80歲老年肺炎患者發生營養不良、營養風險的比例,了解接受營養支持治療的比例及營養支持治療的效果。 方法 將199例患者分為重癥肺炎組及非重癥肺炎組。采用營養風險篩查表(NRS2002)對患者進行營養風險篩查,體質量指數(BMI)<18.5或血清白蛋白<30 g/L評估為營養不良;NRS2002總分≥3分為存在營養風險;對存在營養不良及營養風險患者給予營養支持治療。觀察治療28 d后血清白蛋白、前白蛋白及APACHEⅡ評分。 結果 199例研究對象中有187例患者存在營養不良或營養風險,總發生比例為94.0%,其中營養不良和營養風險的發生比例分別為35.7%、58.3%。營養支持治療28 d后血清白蛋白、前白蛋白水平與營養支持治療前比較均升高,APACHEⅡ評分降低(P<0.05)。 結論 >80歲老年肺炎患者發生營養不良及營養風險的比例較高;營養支持治療可以改善患者的營養狀況,為疾病的治療帶來益處。

老年人; 肺炎; 營養風險; 營養不良; 營養支持

我國2013年最新統計結果顯示,>60歲人口為19 390萬,占總人口比例的14.3%,其中>65歲人口為12 714萬,占總人口比例的9.4%[1]。隨著老年人口的增加,老年人的健康成為社會關注的熱點。而>80歲老年人因免疫功能低下,常伴有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病,各臟器功能減退,成為肺炎的高發人群。肺炎也是老年人常見的死亡原因[2]。有研究顯示，營養不良、免疫功能失調是重癥肺炎難以控制的重要原因,針對無法正常進食的老年患者及時給予合理的腸外營養支持,能夠改善營養狀況并最終改善死亡率、平均住院日、醫療經費及臨床結局[3]。本研究采用營養風險篩查2002(NRS2002)方法,調查>80歲老年肺炎患者營養狀況,并調查有營養風險及營養不良的患者營養支持治療情況,為臨床治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年10月至2014年9月入住我科的199例>80歲的老年肺炎患者的臨床資料,包括進食量、尿量、基礎疾病、意識狀態、生命體征、血生化指標、血氣分析、影像檢查等。其中男192例,女7例,平均年齡(89.91±7.24)歲。

1.1.1 入組標準及分組:肺炎診斷標準參照2006年中華醫學會呼吸病分會制定的《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》[4],將入組對象分為重癥肺炎組及非重癥肺炎組，并統計28 d生存情況。重癥肺炎的診斷需符合下列征象中1項或以上:意識障礙、呼吸頻率≥30次/min、動脈氧分壓<60 mmHg、動脈收縮壓<90 mmHg、并發膿毒性休克、X線胸片顯示雙側或多肺葉受累或入院48 h內病變擴大≥50%、尿量<20 ml/h或<80 ml/4 h或并發急性腎功能衰竭。重癥肺炎組142例,其中男138例,女4例,平均(89.21±9.54)歲。非重癥肺炎組57例,其中男54例,女3例,平均(88.73±6.56)歲。

1.1.2 排除標準:研究期間使用免疫抑制劑、已有代謝性疾病或消化道疾病如腸功能紊亂、腸吸收障礙等。

1.2 研究方法

1.2.1 營養風險評估:采用2006年中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦的NRS2002方法,體質量指數(BMI)<18.5為營養不良。其中對不能站立、有嚴重水腫、胸腔積液和腹腔積液無法準確獲得BMI者,采用血清白蛋白<30 g/L評估為營養不良。營養風險的判定:NRS總評分≥3分為存在營養風險。以相關指標的最差值進行急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHEⅡ) 評分。

1.2.2 治療方法:治療計劃經我院倫理委員會通過。所有患者均給予積極抗感染、糾正低血容量、酸中毒、電解質紊亂及調理各臟器功能等綜合治療。對營養篩查評估無營養不良和營養風險者給予上述綜合治療,未給予腸內或腸外營養治療。對存在營養不良或有營養風險的>80歲老年肺部感染患者在入院2 d內除給予以上綜合治療外,根據患者具體情況,給予腸內或腸內加腸外個體化營養支持治療方案,具體為:腸內營養采用安素(荷蘭雅培),每100 g含蛋白質15.9 g、脂肪15.9 g和碳水化合物60.7 g,能量1890 kJ,能量14.2%來源于蛋白質、31.8%來源于脂肪、54%來源于碳水化合物。開始每天總熱量為3360 kJ,適當給予靜脈輸液如脂肪乳劑、氨基酸及葡萄糖液靜滴,根據患者接受情況(無嚴重腹瀉、腹脹)逐漸增加鼻飼營養液的量,減少輸液量,7～10 d內逐漸達到鼻飼量每日總熱量125.52 kJ/(kg·d),非蛋白熱量107.75 kJ/(kg·d),氮量0.17 g/(kg·d),非蛋白熱量和氮量比為621.74 kJ∶1 g,并停止靜脈輸液。有163例患者有嗆咳誤吸的風險,給予放置鼻胃管。

1.3 觀察指標 觀察2組營養支持治療前及營養支持治療后28 d血清白蛋白、前白蛋白、APACHEⅡ評分,統計28 d生存情況。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 10.0統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用配對t檢驗,計數資料比較采用卡方檢驗,以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病情嚴重程度的評價 199例患者進行病情嚴重程度評估,重癥肺炎占71.4%(142/199),非重癥肺炎占28.6%(57/199)。

2.2 營養風險評估 所有研究對象中有187例患者在入院時存在營養不良或營養風險,總發生比例為94.0%(187/199),其中營養不良發生比例為35.7%(71/199),營養風險的發生比例為58.3%(116/199)。重癥肺炎組、非重癥肺炎組營養不良及營養風險的發生率見表1,2組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者營養不良及營養風險的發生率(n,%)

2.3 治療前后觀察指標比較 給予營養支持治療的187例患者,營養支持治療后28 d血清白蛋白、前白蛋白水平與營養支持治療前比較有明顯升高,APACHEⅡ評分降低(P<0.05),見表2。經過28 d營養支持及全身綜合治療,187例患者存活158例,死亡29例,死亡率為15.5%,死亡病例均為重癥肺炎伴有營養不良或營養風險者。

2.4 不良反應 放置鼻飼管是最常用的腸內營養途徑,但其有鼻飼管易脫出、堵管或胃腸道反應等缺點。本研究中有163例患者放置鼻飼管,其中重癥肺炎組130例、非重癥肺炎組33例,在治療過程中發生導管脫出3例、堵管6例,惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉18例。分析原因:護理不及時,導致胃管脫出;腸內營養乳劑的濃度、溫度、滲透壓及鼻飼的速度均是引起堵管、胃腸道不良反應的因素。處理措施:加強護理,必要時更換鼻飼管;每次鼻飼前檢查胃管位置、控制每次鼻飼量、鼻飼速度及營養乳劑的溫度。經上述處理后患者胃腸道癥狀逐漸緩解或消失,均按計劃繼續營養支持治療。

表2 2組營養支持治療前及治療后有關指標的變化±s)

注:與營養治療前比較,*P<0.05

3 討論

>80歲老年人由于全身退行性改變、慢性基礎疾病多、免疫力低下等因素,易發生肺炎,且一旦發生肺炎多為重癥肺炎,治療難度高,預后差,死亡率達20.79%～32.25%[5]。肺炎已成為>80歲老年人主要的死亡原因[6]。老年患者由于機體生理功能老化、合并心肺功能不全、長期使用藥物及社會精神心理等因素,其活動及飲食受到限制,營養成分攝入減少,機體處于慢性饑餓狀態,多出現營養不良或存在營養風險。營養不良是影響老年患者預后的重要因素之一,多項研究資料顯示營養不良與老年人疾病的臨床預后密切相關,可增加發病率、死亡率、并發癥,降低生活質量,延長住院時間、增加住院費用等[7-8]。因此,在早期使用液體復蘇、糾正酸中毒、采用抗感染藥物及保護重要臟器功能的同時,進行營養評估并根據評估情況,給予營養支持治療已成為老年疾病治療的一個重要部分。

國內有研究調查上海市老年住院患者營養不良平均患病率為20.3%[9]；德國≥70歲的老年患者存在營養不良者占43%[10]；比利時一項多中心研究顯示,老年患者中存在營養不良、營養風險的比例分別為33%、43%,僅24%的老年患者營養狀況良好[11]；而對于老年肺炎營養篩查國內報道較少。我們的研究顯示,>80歲老年肺炎患者營養不良或營養風險總發生比例為94.5%,其中營養不良發生比例為35.7%,營養風險的發生比例為58.3%,提示>80歲的老年肺炎患者營養不良及營養風險發生率較高,主要原因為感染進一步加重機體對營養的需求,糖原和脂肪大量消耗后只能依靠組織蛋白分解產生氨基酸來供給能量、維持生命活動,繼而出現營養不良;感染及營養不良互為因果,形成惡性循環。

根據患者是否禁食、原發病、疾病嚴重程度以及是否伴有其他心、肺、腎疾病等情況,選擇營養支持途徑、適量的能量和營養物質,制定個體化營養支持治療方案。改善存在營養不良或營養風險的老年患者的營養狀態是非常重要的[12]。腸內營養支持符合人體生理狀態,營養物質可經門靜脈系統吸收,有利于肝臟合成蛋白和調節代謝,消化和吸收過程能夠增加胃腸道的血液供應,刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌、免疫球蛋白的釋放[13-14]。腸內營養是有胃腸功能的老年患者首選的營養支持手段,只有腸道不能耐受、無法進行或腸內營養不能達到目標量時,才考慮使用腸外營養[15]。白蛋白作為一種急性反應期蛋白,半衰期較長(約21 d),受體液及肝臟功能影響較大,是較理想的并發癥與死亡率的預測指標[16];前白蛋白半衰期短(僅2 d)且受體液及肝臟功能影響較小,是更為精確的預測營養的指標。吳寧等[17]對>80歲反復肺部感染患者腸內營養支持治療進行研究,結果顯示經過2月積極合理地營養支持治療后,血清白蛋白明顯升高,反復發生肺部感染次數減少、平均感染時間縮短,同時抗生素使用時間也縮短。國內有研究顯示早期腸內營養能降低嚴重感染的發生率,對提高老年患者的療效、改善預后具有重要作用[18]。本研究在給予積極抗感染、糾正低血容量、酸中毒、電解質紊亂及保護各臟器功能等綜合治療的同時,對于存在營養不良及營養風險的>80歲老年肺炎患者,應用腸內營養后,血清白蛋白、前白蛋白水平與營養支持治療前比較有升高,APACHEⅡ評分降低(P<0.05)。

>80歲的老年人,因免疫力低下、存在多種慢性基礎疾病等因素,是營養不良及肺炎的高發人群。在給予積極抗感染、糾正低血容量、酸中毒、電解質紊亂及保護各臟器功能等綜合治療的同時,腸內營養支持治療可以改善患者的營養狀況,為疾病的治療帶來益處。

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Nutritional assessment and nutritional interventions in the elderly inpatients aged over 80 with pneumonia

DONGHong-yan,ZENGYuan,XIEJing,ZHOUZhi-yong,HUANGYan,HAODong-hui,WANGHong.

DepartmentofGerontology,the306thHospitalofPeople’sLiberationArmy,Beijing100101,China

Objective To assess the nutritional state and the effect of nutritional interventions of patient with pneumonia aged over 80. Methods 199 patients with pneumonia were divided into severe pneumonia group and pneumonia group. The international standard of Nutritional Risk Screening (NRS, 2002) was applied to assess the nutritional risks of elderly patients with pneumonia. Body mass index (BMI)<18.5 or serum albumin <30 g/L indicated under-nutrition, and the total score of NRS≥3 indicated the nutritional risk. Nutritional intervention were conducted in the patients who suffered from under-nutrition or had nutritional risks. Serum albumin, prealbumin and APACHE Ⅱ grade were detected and compared before and 28 days after treatment. Results There were 187(94.0%) elderly inpatients under-nutrition or with nutritional risk among 199 patients with pneumonia, and the rate of under-nutrition and nutritional risk was 35.7% and 58.3% respectively. After 28 days of nutritional interventions, serum albumin, prealbumin were higher than those before the treatment, and APACHE Ⅱ grade dropped(P<0.05). Conclusions The nutritional risks and under-nutrition are common in patients aged over 80 with pneumonia; nutritional interventions can improve the nutrition condition and support other treatment.

aged; pneumonia; nutritional risk; under-nutrition; nutritional intervention

100101北京市，中國人民解放軍第三○六醫院干部病房

曾源，Email: cz93572@163.com

R 589.2; R 563.1

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.05.021

2014-09-29)