乳癌不同型治前應查清

2015年1月29日，著名歌星姚貝娜的部分角膜在廣州軍區武漢總醫院移植給了一個湖南女孩。斯人已去，風范長存。在緬懷姚貝娜留給人間無限大愛的同時，我們覺得有必要對她的病情進行回顧分析。據媒體提供的零星消息，姚貝娜所患乳腺癌“分期較早”，“惡性程度不高”，“應該有一個好的預后”，甚至有專家推測她的乳腺癌是“Luminal A 型”。但是，她還是在33歲的花季離開了我們。那么，什么是“Luminal A 型”呢？

在既往的二十年間，隨著科學技術的不斷進步，醫學界對乳腺癌的認識也發生了翻天覆地的變化。首先，乳腺癌不是一種局限性疾病，而是一種全身性疾病。即使早期乳腺癌病灶局限在乳腺本身，但其微轉移灶可能已經遍布全身，所以，以化療、內分泌治療為代表的全身治療在乳腺癌的治療中具有非常重要的地位。其次，乳腺癌不是一種疾病，而是一組疾病。乳腺癌是一種高度異質性的腫瘤，傳統的病理組織學分型在臨床實踐中已逐漸顯示出其不完善性。隨著人類基因組計劃的完成及分子生物學技術的應用，以病理組織學結合基因表達特征的分子分型概念已被學者們所認同。

2000年，國外學者第一次提出了乳腺癌分子分型的概念。之后，對其具體內容進行了不斷地充實和細化。但這種分類法是建立在基因檢測的技術之上，不僅價格昂貴，而且在很多大型醫院都無法開展。所以，學者們選擇了廉價的免疫組織化學染色方法，對與乳腺癌生物學行為密切相關的四個指標進行檢測，作為基因檢測方法的近似替代。這四個指標分別是雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）和增殖細胞相關的核抗原Ki67。

根據這些指標的表達差異，目前，乳腺癌被分為以下4種分子分型：第一種類型叫Luminal A 型。這是乳腺癌最常見的分子亞型，主要分子特征是ER和/或PR（+）、HER2（-）和Ki67<14%。第二種類型叫Luminal B型。此型包括兩個部分，一部分的特征是ER和/或PR（+）、HER2（-）和Ki67≥14%，另一部分的特征是ER和/或PR（+）、HER2（+）。第三種類型叫HER2過表達型。主要分子特征是ER（-）、PR（-）和HER2（+）。第四種類型叫基底細胞樣型。其分子特征是ER（-）、PR（-）和HER2（-）。此型和所謂的“三陰性”乳腺癌在概念上有80%的交叉，所以不能等同于三陰性乳腺癌。

強調對乳腺癌進行分子分型的意義，一是用于預測預后。Luminal A型及B型乳腺癌通常預后較好，而HER2過表達型及基底細胞樣型則往往預后不良。各分子分型的復發轉移部位亦有不同。如Luminal B型患者較易發生骨轉移，HER2過表達型易發生內臟轉移，而基底細胞樣型則更容易轉移至淋巴結及內臟。在針對HER2陽性表達的分子靶向藥物（赫賽汀）問世之前，HER2過表達型患者預后最差。在赫賽汀應用于臨床之后，基底細胞樣型患者預后最差。但是，由于目前我國大部分HER2過表達型患者因為經濟原因無法使用赫賽汀，所以在我國仍以HER2過表達型患者預后最差，最易發生遠處轉移。

乳腺癌的分子分型還可用于指導治療。Luminal A 型乳腺癌對內分泌治療的反應最佳，所以通常只需采用內分泌治療即可。Luminal B 型對內分泌治療仍有效，但是通常必須加用化療。對HER2 表達陽性的乳腺癌，有條件者最好在化療和內分泌治療的基礎上加用分子靶向治療，可以取得很好的效果。因為HER2過表達型對內分泌治療無效，所以只能選擇化療，并且都是分子靶向治療的適應病例。基底細胞樣型既不適合內分泌，也不適合分子靶向治療，所以只能選擇化療。endprint