高鈉血癥對重癥腦血管意外患者的影響

溫曉艷

【摘要】目的 探討高鈉血癥對急性重癥腦血管病意外患者的影響。方法 根據血鈉水平將131例重癥腦血管意外患者分為高鈉血癥患者42例（觀察組， 血清鈉水平>145 mmol/L）和非高鈉血癥患者89例（對照組），分析高鈉血癥的發生率與預后關系。 結果 12例高鈉血癥發生于脫水劑治療后，15例高鈉血癥患者的病情急劇加重，其中死亡23例，高鈉血癥患者的病死率為54.8%，而對照組中死亡18例，死亡率為20.2%。 結論 高鈉血癥是重癥腦血管意外患者的嚴重并發癥， 患者的病情越重，血鈉值就越高，可明顯增加患者的死亡率。

【關鍵詞】高鈉血癥；重癥腦血管意外；影響

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）03-0024-01

腦血管病變以后常見并發癥有水、電解質平衡紊亂，從而繼發鈉代謝紊亂，當血清鈉的濃度>145 mmol/L時，即為高鈉血癥[1]。高鈉血癥必然伴隨有血漿滲透壓增高，亦稱高鈉性高滲綜合征，可導致心、肺、腦、腎等重要器官功能失常，甚至可能危及生命[2]。2013年1月至2014年10月，回顧性分析我院對收治的131例重癥腦血管意外患者繼發高鈉血癥情況，進而探討高鈉血癥對重癥腦血管意外患者的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 重癥腦血管意外患者131例，其中男90例，女42例；年齡54～80歲，平均年齡為（61.5±2.5）歲。高血壓病腦出血43例，腦栓塞15例，腦梗死55例，蛛網膜下腔出血10例，顱內血栓形成、顱內靜脈竇8例。平均出血量為33.15 ml。

1.2 方法 兩組患者入院1d內測定第一次血清鈉，并且根據局病情及時復查血清鈉，第3天及一周后為必測值。按血鈉水平分為高鈉血癥（血納 > 145 mmol/L）42例（觀察組），其中血鈉水平146 ～ 160 mmol/L 15例（輕度），161 ～ 169 mmol/L 20例（中度），≥170 mmol/L 7例（重度）；非高鈉血癥患者89例（對照組）。兩組一般資料具有可比性。兩組均每天采靜脈血2 ～ 5次進行測定血清電解質。并且連續7 天評估GSC評分、尿量以及液體平衡情況。比較兩組患者的病死率。

1.3 統計學方法 所有資料均選用SPSS 10.0 軟件進行處理，計數資料采用χ2 檢驗， P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

高鈉血癥42例，死亡23例，死亡率為54.8%，非高鈉血癥死亡89例，死亡率為20.2%。兩組比較具有顯著性差異（ P < 0.05 ）。兩組相關指標見下表：

組 別 GCS（分） 尿量（ml/d） 液體平衡（ml/d） 病死率（%）

觀察組（n=42）

輕度

中度

重度

6.8±2.31*

1.3±2.35*

1.3±2.35*

1900±455*

2000±370*

2310±485*

-900±210*

-930±225*

-1000±223*

33.3

60.0

85.7

對照組（n=89） 7.5±2.55 1700±225 -600±115 20.2

3 討論

重癥腦血管意外患者因調節受限、腦中樞受損、意識喪失液體攝入受限以及部分醫源性干預失當， 容易出現鈉代謝異常。早期出現高鈉血癥往往跟使用高滲脫水劑從而引起水鹽代謝紊亂有莫大關系[3]。腦出血出現后1周發生的高鈉血癥患者，在停用脫水劑、利尿劑、并用低滲鹽水輸入等法后常難以奏效。高鈉血癥主要是指機體相對或者絕對鈉水平增高， 多因水失衡所致。Snyder[ 4] 報道：高鈉血癥的發生與機體發熱、衰竭、及進食減少、營養供應不足以及外科手術有關。但腦出血、腦梗死等腦血管意外患者發生高鈉血癥的主要原因為：①內分泌功能失調 下丘腦-垂體功能直接或者間接受腦血管病變的影響，使促腎上腺皮質激素/抗利尿激素分泌失衡，腎上腺激素亢進，從而導致腎臟排鉀滯鈉，最終導致血鈉升高，實質是一種神經源性高滲透壓癥。由于急性腦血管病變損害丘腦視上核、垂體柄和垂體后葉， 影響滲透壓調節中樞和抗利尿激素的分泌，或因急性腎損害對抗利尿激素的反應減低或喪失， 腎臟濃縮尿功能減低使腎臟游離水排出增加， 細胞外液明顯減少， 血鈉相對增加；②大劑量脫水劑應用 大量、反復應用甘露醇等滲透利尿劑， 使水分丟失超過鈉鹽丟失， 導致高鈉血癥。本組患者均予脫水、降顱壓治療， 其中8例輕、中度高鈉血癥主要與脫水劑使用有關， 經停用甘露醇、予低滲鹽水靜脈輸入后病情好轉。③水平衡紊亂 下丘腦前外側渴感中樞損傷或持久昏迷， 不能及時主動補水；重癥腦血管病常伴發發熱、大汗、嘔吐、過度換氣， 使體內水分大量丟失， 造成機體水平衡紊亂， 導致低血容量高鈉血癥。本組4 例持續昏迷且高熱、嘔吐， 是引起高鈉血癥的主要因素。因腦水腫顱內高壓限制液體入量、反復使用甘露醇、高滲葡萄糖引起滲透性利尿， 從而使水分的損失超過鈉鹽的損失。本研究顯示， 隨著脫水時間與脫水量增加， 脫水強度加大， 患者高鈉血癥程度增加， 表明脫水是導致血鈉升高的重要醫源性因素。

腦損害導致鈉代謝失調，血鈉的增高直接引起中樞神經系統損害，最終加重腦細胞損傷。本研究觀察組GCS評分明顯低于對照組， 且隨血鈉水平的升高而降低， 間接反應患者腦實質損傷加重。在重癥腦血管意外治療過程中， 若患者再度出現昏迷或者昏迷程度加深， 應考慮血鈉異常的可能。高鈉血癥使血漿處于高滲狀態可致高滲性昏迷， 從而加重腦水腫誘發腦疝。因此， 在搶救腦出血患者的過程中， 應重視血清鈉的檢測并及時糾正血鈉異常， 提高治愈率。重癥腦血管意外的病死率主要取決于腦實質的損害程度， 合并高鈉血癥者預后更差， 隨著血鈉水平的升高， 患者器官損傷進一步加重。本研究觀察組GCS評分低于對照組， 且隨血鈉水平的升高而降低；觀察組病死率高于對照組， 并且隨血鈉水平的升高而升高。血鈉水平越高， 患者預后將會越差。

總之， 中樞神經系統是引起高鈉血癥最常見的原發病，重癥腦血管意外后發生高鈉血癥后， 在治療原發病基礎上， 應注意監測血鈉水平， 及時處理高鈉血癥。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M]. 第12 版. 北京：人民衛生出版社， 2006. 982-983.

[2]茅堯生.高鈉血癥對危重病預后的影響[J].現代中西醫結合雜志，2006， 15（20）： 2744-2745.

[3]黃敏勝， 余秋根，陳奇翰.重度顱腦損傷高鈉血癥治療體會[J] .現代中西醫結合雜志， 2006 ，15（17）：2387-2388 .

[4]Snyder NA. Hypernatremia in elderly patients[J]. Annal Internal Medicine， 1987， 107（3）： 309-319.