他們，同樣需要被守望

王思北 胡浩

小康不小康，關鍵看老鄉。老鄉要小康，離不開健康。

64.9萬個村衛生室，138.1萬名鄉村醫生，是我國農村醫療體系的“基石”，是國家醫療預防保障體系的“神經末梢”。

今年以來，國務院辦公廳印發多個文件，要求加強鄉村醫生隊伍建設、推進分級診療制度建設。

鄉村醫生們的生活現狀如何？有哪些“成長的煩惱”？該如何解決？筆者深入四川、江蘇、遼寧、湖南等多地鄉村展開調研發現，作為健康鄉村的守望者，他們同樣需要被守望。

痛點一： 收入低，鄉村醫生流失嚴重

55歲的黃愛民是江蘇省鹽城市大豐區新豐鎮老墩村村醫。在他34年的行醫歷史中，有著最風光和最難熬的兩段經歷。

“20世紀80年代，當時還是工分制，我們村醫和村干部同工同酬，一天能掙10個工分，村民們也非常尊重我，這是我當村醫最光榮的時候；進入90年代后，村醫的收入很大一部分來源于藥品差價，最高達40%～50%，收入還是比較可觀的。”

自從2009年國家實行基本藥物制度，取消藥品加成后，黃愛民的收入被“砍掉”了一大半，一年下來收入不到2萬塊錢。

越來越少的病人加上巨大的收入落差，讓很多鄉村醫生不得不放棄本行而另謀出路。

筆者調研發現，鄉村醫生的收入主要由國家和地方的財政補助、基本藥物補助、公共服務補助和診療費用構成。

“收入上不去，隊伍就難穩定。”中國衛生醫學會副秘書長王祿生指出，事實上，收入低已成為鄉村醫生流失嚴重的首要問題。

為切實解決村醫收入低的問題，國辦2015年3月發布的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》明確提出，通過切實落實鄉村醫生多渠道補償政策，提高艱苦邊遠地區鄉村醫生待遇等保障鄉村醫生合理收入。

“除了向國家‘要錢，我們自己能做些什么努力？”2013年9月，鹽城市大豐區衛生局局長徐向東帶著當地村醫開始了簽約服務探索。

徐向東告訴筆者，他們設計了適應不同需求的健康服務包，既有不收費的基礎包，也有參照醫療服務收費標準明碼標價的初級包、中檔包、高檔包，讓農村居民自主選擇購買。

“對于提供簽約服務的鄉村醫生，承擔的基本公共衛生服務年補助經費不低于項目總額的40%，承擔的基本醫療和個性化延伸服務，在扣除直接成本后，收入大部分用于簽約鄉村醫生的技術勞務性補償。”江蘇省衛計委主任王詠紅說，簽約服務能讓提升村醫收入和服務村民雙贏。

統計數據顯示，2014年大豐區村醫平均工資為44163元，是全區農民可支配收入的2.69倍。現在，黃愛民的年收入達到5萬元，外加企業職工養老保險、醫療保險、醫療事故責任險等保障，他對目前的生活狀態十分滿意。

痛點二：“尷尬”的身份——醫生還是農民

今年66歲的女村醫吳德志已在沈陽市蘇家屯區陳相屯鎮豐收村從醫40余年，至今仍是村里唯一的村醫。雖然腿腳微恙，可她每天仍需勞作不休，因為退休后只能拿到微薄的養老金。

“村醫過去叫‘赤腳醫生，現在叫鄉村醫生，但他的身份始終沒有變，仍然是農民。”王祿生說，半工半農的身份，使村醫陷入了“凡是對農民有的政策他就可以享受，凡是對農民沒有的政策他就不能享受”的尷尬境地。

國辦的實施意見提出，各地要結合實際，建立鄉村醫生退出機制。確有需要的，村衛生室可以返聘鄉村醫生繼續執業。同時要求加強鄉村醫生管理，由鄉鎮衛生院定期對鄉村醫生開展考核。考核結果作為鄉村醫生執業注冊和財政補助的主要依據。

在江蘇淮安市淮陰區，筆者看到了在鄉村一體化發展的框架下，當地村醫的身份、考核、養老方式等正在轉變。

在淮陰區五里鎮澗橋村，140平方米的村衛生室布置得干凈整潔，10余名村民有序地等著看病拿藥。“這里相當于五里鎮衛生院的一個派出機構，我們三個村醫也是衛生院的派出人員，工作地點由衛生院調配，工資每月也是由衛生院按考核結果發放，衛生室里上至醫療器械、藥品，下至辦公用品、水電費都由衛生院統一負擔。”澗橋村衛生室室長、51歲的蔣大業告訴筆者，雖然自己是村醫，但在一體化管理下，能和鎮衛生院里的醫生享受同樣的待遇，包括養老保險、醫療保險等。

蔣大業說，現在每月收入穩定，有更多時間可以做公共衛生服務。另外，有了養老保險，退休后每月能拿到近2000元的退休金，這個錢數還會逐年上漲，這使他不再為退休而擔憂。

江蘇省衛計委基層衛生處處長姜侖告訴筆者，目前江蘇省按照萬分之十三至十五的比例選擇有資質的村醫納入鄉鎮衛生院的事業編制，這讓村醫們更有干勁。

痛點三：前途“迷茫”，“成長的煩惱”如何解

今年分配到四川省滎經縣農村的農村醫學專業定向培養學生王姍姍并不愿扎根在這里。在她看來，村醫這個職位沒有太多的發展前景和上升的空間，還是希望繼續學習以求更好發展。

王姍姍的擔心折射了當下我國村醫隊伍“青黃不接”的尷尬。

筆者在調研中發現，由于工作環境差、工資低、養老難等問題，我國鄉村醫生流失嚴重，白發村醫往往“退而不休”；加之晉升通道不暢，發展前途“迷茫”，這一崗位對年輕人的吸引力日益減少。

滎經縣所在的雅安市屬經濟欠發達地區，轄區總人口154萬，農村居民占122萬，行政村逾1000個，應設村衛生室872個，已配備村醫503人，缺口369人。

“為了解決缺口，我們曾采取過直接考核招聘、考試招聘相結合的方法專門給鄉鎮衛生院增加編制。后來發現一些招來的人吃不了苦，待了三五個月就跑了。”雅安市衛計委主任李志強無奈地說。

“要想解決人才的問題需要有長久之計，但絕不意味著把門檻降低。”王祿生認為，鄉村醫生的門還是要“嚴進”，保證進入的人具有一定的專業學歷，具備考執業助理醫師的資格。

統計數據卻不太樂觀：全國村衛生室從業的138.1萬人中，具有全國統一考核的執業（助理）醫師資格的只有29.1萬人。

村醫們也因“難度過大、與實際工作脫節嚴重”對該項考試抱怨頗多。

為優化鄉村醫生學歷結構，國辦的實施意見明確，除了實施訂單定向培養外，還要加強繼續教育，鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生進入中、高等醫學（衛生）院校（含中醫藥院校）接受醫學學歷教育，提高整體學歷層次。

除了嚴格落實好國辦發布的關于鄉村醫生隊伍建設、推進分級診療制度建設的意見外，北京中醫藥大學法律系教師鄧勇希望，日后能有更具體的政策細則為鄉村醫生繼續送上“定心丸”，“這樣才能讓這些用雙腳丈量著擔當與責任，用雙手守住一片村民健康‘綠洲的農村健康‘守望者更多歡笑，更少悲憂。”鄧勇說。