PDCA循環管理法在抗菌藥物管理中的應用效果分析*

溫演金 史榮華

當前因臨床抗菌藥物不合理使用現狀的普遍存在，相關性藥害事件數量呈現出不斷上升的態勢，因抗菌藥物濫用所導致的細菌耐藥已成為困擾全世界的主要公共衛生難題。我國在抗菌藥物預防性用藥方面所存在的濫用問題更為嚴重，其所造成的用藥者身心傷害巨大，而其所引發的廣泛的細菌耐藥性則使臨床醫務人員面臨著未來可能無藥可用的巨大現實危機[1-2]。基于上述原因，國家衛生部要求各級各類醫療衛生機構均必須切實加強抗菌藥物合理使用的專項管理工作，而要實現對抗菌藥物使用的有效管理，就要求醫務人員必須探索科學先進的適用于抗菌藥物合理使用管理工作的管理模式[3-4]。PDCA（plan 、do、check、action，計劃、實施、檢查、處理）循環作為管理學領域中的重要管理工具，已被應用于全世界多個領域的管理工作，在醫療衛生事業領域則通常被應用于對醫療質量和護理質量的提高方面。該管理模式的基本特征為通過對P、D、C、A 4個階段的循環、持續、永不停止的應用，實現對管理目標的不斷推進和持續向前發展[5-6]。本院嘗試性將PDCA循環管理法引入至抗菌藥物合理使用專項管理工作實踐過程之中，效果較好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取實施管理前（2013年）和實施管理后（2014年）的本院住院患者各88例作為研究對象，管理前病例組中男55例，女33例，平均年齡（36.41±18.29）歲，手術41例，非手術47例；管理后病例組中男53例，女35例，平均年齡（37.49±17.08）歲，手術47例，非手術41例。管理前后兩組對象的年齡、性別、手術與非手術比例等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段工作內容和方式 首先就本院2013的住院患者抗菌物使用具體情況實施分析，確定存在的主要不合理使用問題為：住院患者抗生素使用比例較高，Ⅰ類切口住院病例抗菌藥物使用比例不達標，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率未達要求，抗菌藥物超劑量超頻次使用現象嚴重，手術患者抗菌藥物應用時機不準確等。在確定問題的基礎上，實施原因分析，明確造成上述抗菌藥物不合理使用狀況的主要原因為：管理層對抗菌藥物合理使用管理工作重視度不夠，缺乏有效的監督管理機制和管理方法等臨床藥師配置不足和工作不到位，臨床用藥科室對臨床藥師工作價值不理解不配合，臨床醫師抗菌藥物合理使用意識欠缺和合理使用知識不足。在完成上述兩個步驟后，進入最后的計劃形成步驟，計劃內容為：通過本院黨政聯席會議確立抗菌藥物使用管理組織，通過征求意見稿和終稿兩道程序形成抗菌藥物使用管理制度并下發至所有科室和部門，對醫技護工作人員實施全員培訓和考核。

1.2.2 實施階段工作內容和方式 由院長任抗菌藥物使用管理小組組長并負全責，相關部門和科室的領導任組員，以紅頭文件的形式明確管理小組成員各自的職責和權利；由藥劑科和醫務處牽頭起草抗菌藥物使用管理制度形成征求意見稿并將其放置于院內網通知欄，向各科室廣泛征求意見，結合各科室意見對初稿進行修改完善形成終稿；按管理制度要求對全院醫護技工作人員實施全員培訓，所有人員均需通過嚴格的書面考核后方能獲得相應的抗菌藥物使用權限，如：醫師須通過考核后方可有權下達抗菌藥物使用醫囑，藥師需經過考核后方能發放抗菌藥物或對臨床抗菌藥物使用進行監管，護理工作者須通過考核后方可進行抗菌藥物的領用工作等，同時對所有人員實行抗菌藥物使用資格的動態管理，如臨床醫師的抗菌藥物處方一次不合格者，給予口頭警告和限期整改，整改無效再次出現不合格處方者將暫停其抗菌藥物處方權，重新培訓考核等。在此過程中，臨床藥師應切實履行和充分發揮自身在醫院抗菌藥物合理使用工作中的指導、監督和宏觀統籌作用。對科室的抗菌藥物使用等多項相關指標的考核結果面向全院進行公開并納入對科室的質量考核體系之中。

1.2.3 檢查和持續改進階段的工作內容和方法 抗菌藥物使用管理小組每月召開一次小組例會，包括兩個內容，一是對上月問題解決措施的落實情況和效果的反饋，對行之有效的措施要長期堅持實施下去，對解決不力的部分則進行具體分析形成新的解決措施；二是逐一分析本月抗菌藥物管理工作中所發現的現存問題和潛在問題，綜合多方面力量和智慧形成解決辦法并下發至各相關科室予以執行。此過程反復持續循環進行，實現對抗菌藥物管理工作的持續改進。

1.2.4 對抗菌藥物使用情況實施獎懲結合措施 （1）獎勵措施：在全院各項抗菌藥物應用指標均達原衛生部規定的標準的情況下，設立“抗菌藥物AUD”“住院患者抗菌藥物使用率”和“Ⅰ類切口手術患者預防性使用抗菌藥物比例”3個單項獎，每半年實施獎勵1次。對各項指標在半年內各月均未超標的科室進行獎勵，每項獎金500元；（2）懲罰措施：對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室和醫師，視情節輕重分別給予警告、限期整改、暫停抗菌藥物處方權、取消抗菌藥物處方權、降級使用等處理，并與獎金掛鉤，對未完成責任狀制訂目標的科室，給予經濟處罰。

1.3 評價指標 利用本院的住院患者信息系統采集實施管理前后兩組數據來源對象的住院用藥信息和相關費用信息，統計管理前后兩病例組的住院病例抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率、治療用抗菌藥物病原微生物送檢率、住院使用藥品總費用、住院病例人均抗菌藥物使用費用[7-8]。

1.4 統計學處理 所有數據采用SPSS 17.0統計分析軟件處理。計量資料數據用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施管理前后抗菌藥物醫院病歷使用率、Ⅰ類切口使用率及病原微生物送檢率比較 實施管理前住院病例組抗菌藥物使用率為36.37%，Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率為23.40%，明顯低于實施管理前住院病例組的67.05%、70.73%，差異均有統計學意義（P<0.05）；而治療后抗菌藥物病原微生物送檢率為65.63%，明顯高于實施前的32.20%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 實施管理前后兩組抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率及病原微生物送檢率的比較 例（%）

2.2 實施管理前后藥品總費用及人均抗菌藥物費用的比較 實施管理后住院病例組的住院使用藥品總費用、住院病例人均抗菌藥物使用費用分別為（10 931±5732）元和（7344±1715）元，而實施管理前的住院使用藥品總費用、住院病例人均抗菌藥物使用費用分別為（14 103±9035）元和（8599±1881）元，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 實施管理前后兩組藥品總費用及人均抗菌藥物費用的比較（x-±s） 元

3 討論

在醫療管理中抗菌藥物的合理應用已經成為其中重要的一部分，它不僅是醫療管理的難點，也是反映了醫院的醫療質量和醫療安全。PDCA循環管理是全面質量管理的一種工作方式，它是指一項工作的開展要經歷計劃、實施、檢查、處理4個階段[9-10]。這些步驟又是相互依賴，緊密相連的，如果將已有抗菌藥物管理作為PDCA循環管理的大循環，那么每一個具體問題的持續改進都可看作各種小循環[11]。大、中、小循環相互同步，環環相扣，相互促進。而且PDCA循環還是不斷地向前轉動的，每循環一周，從制訂計劃目標到具體實施，從發現問題到逐步解決，都會使抗菌藥物管理水平上升。目前眾多學者開始將PDCA循環應用于抗菌藥物的管理中，學者趙玲等[12]將PDCA循環引入到抗菌藥物使用強度管中，研究結果證實PDCA循環管理法在抗菌藥物使用強度的控制中作用顯著。另外，學者陳英[13]的研究結果顯示，經過4個月的PDCA循環干預，清潔手術抗菌藥物的基線使用率由原先的92.32%降低至30.09%，手術的抗菌藥物使用率由原來的89.70%降低到17.50%，證實PDCA循環可以有效的降低抗菌藥物在清潔手術圍術期中的使用率。以上學者的研究結果也與本文的研究結果基本一致。本研究結果顯示，將PDCA循環管理法應用于抗菌藥物合理使用管理工作之后的病例組，其住院患者抗菌藥物使用率、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率、藥品總費用、人均抗菌藥物使用金額等顯著低于實施管理前的住院病例組，而其治療用抗菌藥物病原微生物送檢率則顯著高于實施管理前的住院病例組，提示將PDCA循環管理法引入至醫院抗菌藥物專項管理工作實踐之中，能夠切實改善抗菌藥物合理使用各項考核指標，因而是一種行之有效的醫院抗菌藥物管理模式。

在將PDCA循環管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之前，本院雖也對該項工作實施了一些管理措施，但因缺乏科學管理工具和方法的指導，導致管理無序，措施無力，缺乏持續性和實效性。將PDCA循環管理方法引入至本院抗菌藥物管理工作之后，建立于對抗菌藥物不合理使用現狀及原因分析基礎上的抗菌藥物專項管理工作計劃，針對性和可執行性均較強；基于科學計劃的指引和規范，在具體的實施過程中基本未出現無序低效工作狀態，所有工作均按照計劃一步步得以順利實施，形成了全員動員、共同參與抗菌藥物合理使用管理工作的良好態勢，每一位工作人員均明確了自身在抗菌藥物合理使用過程中的職責和義務[14-15]；而對抗菌藥物管理工作的檢查和持續改進過程，則保證了抗菌藥物合理使用工作質量的層層遞進和提高，使該項工作始終處于合理的良性循環之中[16-17]。本院對抗菌藥物管理工作使用PDCA循環管理方法的實踐過程，說明該管理模式的有效應用有利于醫院工作人員將對抗菌藥物的合理使用從過去那種被動執行轉變為自身的主動行為，有效對住院患者的抗菌藥物應用結構加以優化，全面提高醫務工作者對抗菌藥物的臨床合理應用能力，形成規范化的抗菌藥物臨床使用環境，以達到對因抗菌藥物濫用所導致的細菌耐藥性上升的遏制作用，為住院病例提供合理安全的抗菌藥物使用保障，對醫療質量和醫療安全的整體推動作用十分顯著，具備較高應用價值。

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