MSCTA在糖尿病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄患者中的臨床研究

謝志駿 任永祥 區攜樂 胡茂清

糖尿病及其并發癥嚴重威脅患者的健康和生命，甚至可能會導致殘廢和死亡。糖尿病患者最嚴重的并發癥為血管病變，在動脈主要表現為動脈粥樣硬化和斑塊形成，其動脈粥樣硬化發生機制與高血糖、高胰島素血癥、脂質代謝紊亂、血管內皮損失、血小板活化和高同型半胱氨酸血癥密切相關[1-2]。目前臨床對于糖尿病繼發血管病變的影像學研究多集中于冠狀動脈及四肢外周血管病變。而頸動脈病變也屬于周圍血管病變之一，采用影像學檢查評價糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊性質及其穩定性，對預測腦梗死、冠狀動脈和周圍血管病變有積極作用，但目前臨床相關研究較少[3]。本文筆者分析糖尿病合并頸動脈粥樣硬化患者血管狹窄及斑塊情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月-2014年8月來本院就診且因疑似腦部缺血性病變或頸動脈病變而行MSCTA檢查的患者資料，從中篩選糖尿病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄患者20例，非糖尿病頸動脈粥樣硬化性狹窄患者20例；糖尿病組中，男9例，女11例，年齡51~78歲，平均（63.5±7.9）歲；非糖尿病組中，男10例，女10例，年齡49~79歲，平均（64.2±6.5）歲；入選患者中排除有腦梗死病史者，合并高血壓、心衰、房顫、風濕性心臟病者。兩組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 采用西門子多排螺旋CT機，掃描參數：電流200 mA，電壓120 kV，準直64×0.5 mm；螺距0.906，重建層厚0.5 mm，重建間隔0.3 mm，矩陣512×512，FOV 250 mm×250 mm，球管旋轉時間0.5 s/圈。用Medred 雙筒高壓注射器經肘前靜脈團注碘帕醇（370 mgI/mL）60~75 mL，注射流率3.5 mL/s，并以相同流率注射生理鹽水20 mL沖管。常規進行冠狀位、矢狀位多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR），層厚3 mm，間距3 mm。將容積數據傳至Vitrea 2工作站進行血管重建，重建方法包括曲面重建（curved planar reconstruction， CPR），最大密度投影（maximum intensity projection， MIP）、容積再現（volume rendering， VR），必要時在MIP、VR圖像基礎上進行圖像進行旋轉、切割，去除血管周圍骨骼及軟組織，獲得血管三維重建圖像。

1.3 結果判定 MSCTA檢查結果由高年資影像醫師進行判讀，主要觀察頸動脈狹窄程度、頸動脈及其分支內斑塊大小、分布、性質等。其中頸動脈狹窄診斷標準：輕度狹窄：頸動脈內徑減少<30%；中度狹窄：頸動脈內徑減少30%~70%；重度狹窄：頸動脈內徑減少>70%[4]。動脈粥樣硬化斑塊主要分為穩定性斑塊：鈣化斑塊（CT≥120 HU）；纖維斑塊：CT值50~120 HU（不包括50、120 HU）；軟斑塊（CT值≤50 HU），其中軟斑塊及纖維斑塊統稱為不穩定斑塊[5]，典型病例：男性，68歲，糖尿病20年，雙側頸動脈末端、頸內動脈起始處混合斑塊，具體見圖1。

1.4 觀察指標 統計兩組患者頸動脈狹窄程度，記錄兩組斑塊檢出情況，分析斑塊性質，比較兩組斑塊大小，并分析斑塊大小與頸動脈狹窄程度的關系。

圖1 典型病例注：圖1a：右側頸總動脈末端前壁附壁血栓，管腔中度狹窄；圖1b：冠狀位MPR示雙側頸總動脈末端、頸內動脈起始處壁鈣化，右側頸總動脈見低密度附壁充盈缺損

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計數資料的比較采用 字2檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，計量資料以（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組頸動脈狹窄程度的比較 分別觀察兩組患者兩側頸動脈狹窄情況，結果顯示兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），提示糖尿病患者頸動脈狹窄情況相對嚴重，具體見表1。

表1 兩組頸動脈狹窄程度的比較

2.2 兩組頸動脈斑塊性質分析 糖尿病組20例患者檢出頸動脈粥樣硬化斑塊49處，其中不穩定斑塊28處（57.1%）；非糖尿病組共檢出斑塊42處，其中不穩定斑塊17處（40.5%）；糖尿病組不穩定斑塊檢出率明顯高于非糖尿病組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者斑塊體積的比較 每組患者40支頸動脈中，每支動脈選擇最明顯的斑塊測量大小；并進行組間比較，結果顯示，兩組頸動脈輕、中、重度狹窄患者斑塊體積差異無統計學意義（P>0.05），但斑塊體積均隨著血管狹窄程度的增加而增大（P<0.05），見表3。

3 討論

頸動脈粥樣硬化是腦血管病的重要危險因素，而糖尿病患者最嚴重的并發癥為血管病變，在動脈主要表現為動脈粥樣硬化和斑塊形成，最終導致冠心病、腦梗死等，嚴重影響糖尿病患者存活率和生活質量。研究顯示腦梗死的發生與頸動脈狹窄程度有關，但粥樣斑塊的不穩定性可能起到更重要作用，與斑塊有關的微栓子脫落是腦梗死的重要誘因，早期識別動脈粥樣斑塊的特點及其穩定性，對于腦梗死的預防及高危人群的風險評估有著重要的現實意義，尤其是糖尿病患者[6-8]。但是目前國內外有關糖尿病繼發血管病變影像學研究多集中于冠狀動脈及四肢外周血管病變。頸動脈病變屬糖尿病周圍血管病變之一，采用影像學檢查評價糖尿病患者頸動脈粥樣硬化斑塊性質及其穩定性，利于預測腦梗死、冠狀動脈和周圍血管病變的發生，利于早期防治糖尿病血管病變[9-11]。

表2 兩組頸動脈斑塊檢出情況

表3 兩組斑塊體積的比較（x-±s） mm3

MSCTA是一種無創性快速的檢查方法，具有較高的密度分辨率和空間分辨率，可直觀、精確顯示頸內動脈粥樣斑塊，在斑塊的穩定性和支架內再狹窄的評價上較DSA優越，有望替代DSA作為頸內動脈狹窄的首選方法[12]。有研究顯示在頸動脈粥樣硬化斑塊檢查中，測量斑塊CT值有助于鑒別鈣化斑塊（>130 HU）、中等密度斑塊（51~130 HU）和低密度斑塊（<50 HU），進而判斷斑塊易損性[13]。Das等[14]等研究顯示CT對鈣化斑塊敏感性為100%，對混合性斑塊的敏感性是89%，對低密度脂質斑塊的敏感性為85%。由此可見在頸動脈粥樣斑塊檢查中，MSCTA除了通過三維成像顯示血管形態、走行及狹窄程度外，還能通過CT值及斑塊形態有效判斷斑塊穩定性[15]。

本研究分析比較糖尿病及非糖尿病患者頸動脈MSCTA特征的差異，結果顯示糖尿病患者頸動脈狹窄程度要重于非糖尿病組，并且不穩定斑塊的檢出率要高于非糖尿病組，提示糖尿病患者頸動脈粥樣硬化情況更嚴重，斑塊穩定性相對較差，更容易出現栓子脫落引起腦缺血、腦梗死，這與相關臨床研究證實糖尿病為腦梗死的高危因素相符。另外，本研究顯示，糖尿病組患者頸動脈斑塊大小與非糖尿病組無明顯差異，但斑塊體積均隨著血管狹窄程度的增加而增大，可見MSCTA顯示斑塊大小及頸動脈狹窄程度，也用以反映頸動脈粥樣硬化性狹窄的危險程度，為臨床早期干預提供預警。

綜上所述，筆者認為MSCTA可有效顯示糖尿病動脈粥樣硬化患者頸動脈狹窄程度及斑塊情況，并且與非糖尿病患者對比上述指標存在一定差異，這可能對預測糖尿病合并頸動脈粥樣硬化性狹窄患者腦部缺血性病變有積極作用，但需要進一步研究證實。

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