調查分析醫患雙方對電子病歷應用的認知

王其琳，侯冷晨* ，鄭軍華，徐英，牛培勤，費鴻翔，藺瑾，王晚晴

(1.上海同濟大學附屬第十人民醫院醫務處，上海市 200072;2.靖江市人民醫院，江蘇省 靖江市 214500)

電子病歷以電子信息技術記載個人健康狀況變化，用于聲像圖文等信息的傳輸、共享、存貯、成本等方面，實現了患者病歷信息的采、存、傳、查等功能，在醫療行業中起到進一步提高工作效率和改進管理質量的作用［1］。

國外于1960年就提出電子病歷概念，目前日常使用電子病歷的比例更是高達95%以上，我國香港、臺灣地區電子病歷的應用也已較普遍［2］，而中共中央、國務院直到2009年頒發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，各大醫療機構才根據意見中“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”指示逐步在醫療機構中摸索、試行電子病歷，隨后國家衛生計生委于2010年和2011年分別推出的《電子病歷基本規范》《電子病歷功能規范》等規范和通知文件，加快了電子病歷的推廣、應用。

雖然電子病歷在提高醫生工作效率和加強醫院質量管理上的重要性越來越突出，但是由于我國電子病歷應用起步晚，各地區推廣形式不統一，導致在實際應用的過程中出現了諸多問題，筆者通過對電子病歷接觸較多的醫生、患者調查，試圖明確目前電子病歷應用中存在問題，并尋找相關對策，以期理清電子病歷的發展方向。

1 研究目的

收集醫患雙方對目前電子病歷認知，并深入探討、剖析，以進一步推動電子病歷的良性發展。

2 對象和方法

2.1 研究對象

對2014年4—5月期間在上海一所三級甲等醫院對醫務人員及患者進行調查，其中醫務人員為隨機抽取的臨床科室人員，患者為隨機抽取的住院患者和親屬。

2.2 研究方法

本研究采取專家訪談法確定問卷內容，對患者和醫務人員進行隨機發放問卷，將采集回來的數據用SPSS18.0軟件進行統計學分析。

3 結果

共發放問卷600份，其中患者問卷400份，醫生問卷200份，排除問卷丟失、基本信息不全、雙選題多選等因素，患者有效回收問卷382份(回收率95.5%)，醫生有效回收問卷185份(回收率92.5%)。

3.1 對電子病歷認識比較局限

調查中患者了解電子病歷的不足28%，醫務人員中雖然90%對電子病歷較了解，但是只有63%的醫務人員意識到電子病歷的真正內涵，對電子病歷的重視程度不足，未從根本上對電子病歷有深入的了解(見表1)。

表1 患者對電子病歷了解情況

3.2 目前電子病歷的法律不健全

接近70%的受調查者認為目前有關電子病歷的法律法規仍然不是很健全，同時25.9%的被調查者認為正是因為不健全的法律阻礙了電子病歷的進一步推廣，并且45.9%的被調查者確定正是不健全的法律法規影響了電子病歷作為法律證據(見表2)。

表2 患者認為有關電子病歷的法律法規是否健全情況統計

3.3 對電子病歷的安全保護形式認識較匱乏

本次調查中分別有51.32%、75.49%、69.84%的被調查者不知道電子簽名、可信時間戳、第三方認證等電子病歷安全把關機制，認為三項有效的比率分別為57.1%、54.3%、63.2%，而這三項為目前電子病歷安全把關中最為關鍵的三種有效形式(見表3)。

表3 對電子病歷的安全的了解

3.4 對電子病歷公開方面醫患雙方意見迥異

醫患雙方對于是否可以公開電子病歷存在較大分歧，且這種差異存在統計學意義，其中63.87%的患方同意公開電子病歷，而70.81%的醫務人員不同意公開電子病歷信息，而這種差異醫患雙方所處的身份環境有直接關系(見表4)。

表4 是否同意電子病歷實時對病人公開

4 討論

分析調查結果不難發現，被調查的醫患雙方對電子病歷的理解都只是停留在表面，普遍認為電子病歷專項法律不夠健全，對電子病歷的安全機制知之甚少，對電子病歷的公開化存在嚴重分歧，而這兩個群體日常接觸電子病歷最多，這樣一來就會導致電子病歷推廣及應用中存在以下問題。

4.1 相關電子病歷的法律不健全及地位不清

由于電子病歷非紙質書寫，必然與法律上的證據存在沖突，因而電子簽名成為了電子病歷發展的趨勢，并且國內有部分醫院已開始試用電子簽名技術，但目前國內無對電子病歷中電子簽名法律效力認證的專門法律條例。此外，電子病案的存儲形式是數據庫，極易被分離和改動，同時因為數據的本身存在的非可視化，有悖最佳證據原則，甚至形成與書面證據相沖突的局面，雖然新修改的《民事訴訟法》明確規定:“證據包括電子數據”［3］，但是學術界仍沒有就電子病歷法律效力達成共識，這就導致電子病歷的司法鑒定無據可依，零星的法律規范無法清晰的定位電子病歷的法律地位。

4.2 缺乏統籌，無技術及研發參照標準，數據難共享

國家缺乏前瞻性，沒有在框架、技術、安全等方面做好統籌，研發商在沒有技術標準參照的情況下，只能從各個醫院角度按需開發，這就導致電子病歷后期很難在大范圍內擴展與融合［1］。由于研發標準的不一致，導致各醫療機構的電子病歷運行平臺難以實現信息共享，甚至因為研發時間的先后或研發人員的更替導致部分醫院內部科室間都無法共享信息。比如由于根據病人病情需要轉院治療時，其病歷信息無法在轉入的醫療機構實現共享，病人需要繼續進行不必要的額外檢查及治療，這不僅加重了病人身體及財力上的負擔，更是對當前有限的醫療資源的一種莫大的浪費。信息化的建設核心是為病人提供更加方便、快捷的診治，所以信息共享是信息化的大勢所趨，電子病歷的成功離不開標準化。

4.3 安全隱患讓人堪憂

目前，大多數醫院的電子病歷身份驗證仍停留在用戶名和密碼階段，而這兩項卻是明文或簡單加密的方式，導致電子病歷極易被篡改。醫院內電子病歷一般是運行在醫院內部網絡，后臺數據服務器在技術處理及信息人員面前毫無遮掩，這就導致病歷信息的原始性、正確性、真實性無法保證，因此引起的病史的篡改和泄露又極易引發醫患不可調和的矛盾。此外，實時性也是反應電子病歷數據真實性和準確性的一個重要參數，醫務人員在記錄患者就診時各項診療信息的同時還需記錄診療的時間，但絕大多數醫院HIS內電子病歷的時間均是以終端計算機為準，造成時間上的不統一。如此一來，極易給后續參考病史數據信息的醫護人員造成誤導，引發醫療差錯，是嚴重的醫療安全隱患。

4.4 電子病歷公開化不足，導致無法引起對電子病歷的足夠重視

目前鑒于醫院電子病歷記錄不及時、存在復制粘貼、用藥不規范、缺少重要記錄等現實情況，擔心公開病歷，患者了解過多的診療信息和病歷的缺陷，既可能增加醫患糾紛，又極易讓醫方在處理糾紛過程中陷于被動局面，絕大多數醫療機構以患者無權查閱病歷資料為由拒絕公開病歷，而這種刻意的保護一方面導致實際使用的醫生對電子病歷的重視性不足，另一方面也容易引起患方對電子病歷以及由此生成的紙質病歷真實性的懷疑。

4.5 對策

4.5.1 健全電子病歷專項的法律法規，確定電子病歷法律地位。盡管一些專家學者在理論上對電子病歷進行深入的法律問題研究，力圖在整體上搭建好管理框架，細節上完善標準，但這個問題仍沒有得到有效解決，2010年3月1日起實施的《病歷書寫基本規范(試行)》及《電子病歷基本規范》等病歷相關法律法規對此問題也沒有明確規定。近年來，在醫療事故鑒定中對病歷真實性有異議的醫療糾紛呈現明顯增多的趨勢。在醫院廣泛實施電子病歷的歷史條件下，對電子病歷的法律效力有了越來越迫切的要求。現行2010年3月衛生部頒發的病歷書寫規范，雖然對電子病歷的文字格式和過程提出了明確要求，并使電子病歷有了合法身份。但是，該文件并沒有賦予電子病歷相應的法律地位，一旦醫院的醫療糾紛進入訴訟階段，患者及家屬往往會在一定程度提出對電子病歷合法性的質疑，法庭按規定要對相關證據進行質證。因而當務之急是在健全電子病歷專項法律法規的基礎上，確定電子病歷法律地位。

4.5.2 建立統一的醫學信息標準，實現醫學信息的大范圍共享。要實現信息共享，關鍵在于實現信息的標準化［4］。由于大多數人對電子病歷認識不清重視不夠，沒有實際領會到電子病歷的優勢，加上社會老齡化，使得部分不能熟練使用計算機的醫務人員凸顯出來，同時電子病歷格式形式多變，極易出現一些技術上的問題，使得電子病歷的普及發展的并不順暢。因此，政府可以通過籌集資金逐步推廣電子病歷系統，同時確定醫院間電子病歷系統開發商，將醫院之間的系統進行有效連接，從而建立醫院單位之間的資源共享，促進電子病歷的進一步發展。

4.5.3 建設可信認證平臺，通過技術過濾機制嚴把安全關。效仿電子商務系統建立第三方支撐平臺，利用第三方安全平臺運行數字證書，增強系統的法律規范，提高社會認可度［5］。未來發展的必然趨勢是國家在法律層面上嚴加規定，通過技術過濾，保障電子病歷的安全性、真實性、完整性。通過數字證書進行加密，電子簽名進行驗證、權限控制進行痕跡追蹤、數據備份和恢復等確保電子病歷檔案的連續性和完整性，防火墻及殺毒軟件硬件保證電子病歷的安全性。實施過程中尤其要重視實行分級保密管理、授權查閱和修改及使用等權限，逐級指定操作權限，對醫護人員每次記錄的修改均應有留痕查看功能，對系統管理員及超級用戶的更應嚴格界定，謹慎授權。

4.5.4 加快推進電子病歷公開，提高電子病歷質量規范意識。我國《執業醫師法》第26條和《侵權責任法》第55條對患者的知情同意權的規定:患者有權知道真實情況，充分考慮診療方案的有效性和安全性的基礎上，結合自身特點，有自行選擇診療處理方案的權利。電子病歷儲存了患者醫療過程的全套信息，是患者及時了解自身病患情況的重要渠道。建立電子病歷查詢系統，實時公開電子病歷是對患者知情同意權的尊重，同時電子病歷公開也是我國醫療衛生信息化發展、信息共享，進一步深化醫療改革的要求。電子病歷相對于傳統病歷而言在公開方面需要實施的更加徹底，傳統病歷是統一打印后再由患者提出復印申請而達到公開的目的，而電子病歷的公開在理論上可以做到實時查詢，這一點又可以提高病歷書寫質量，降低病史中的錯誤率，促進醫患間的及時溝通。就患者層面而言，患者的知情同意權得到深層次的升華，配合度將會大幅度提高;就醫方角度而言，由時實時監督，促使醫護人員提高業務能力，完善診療水平;就醫院角度而言，在一定程度上促進醫德醫風建設，醫院整體實力提升;就社會角度而言，緩和了當前嚴峻的醫患矛盾，同時，加強管理電子病歷公開也是醫療機構信息公開的組成部分。

一方面，人民健康需求不斷提高，要求加快電子病歷的實施，進一步取代紙質病歷;另一方面，電子病歷的法律效力不明，地位不清，紙質病歷還應保留，而發展和完善電子病歷仍是社會和政府發展的既定方向，因而要做好電子病歷發展過程中的保駕工作，完善法律、法規，盡可能統一信息標準，加強信息共享，嚴把安全關，加快推進電子病歷公開步伐。

［1］王毛俊.醫院電子病歷管理中的相關問題分析與解決措施［J］.醫學信息，2013，26(6):6 －7.

［2］高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統應用現狀及前景展望［J］.醫療衛生裝備，2013，3 －34(3):76 －78.

［3］許芳.電子病歷的法律問題芻議［J］.法制與經濟，2013，7:36－37.

［4］龔黛琛，陳冬連，王繼偉，等.電子病歷實施中的問題與對策［J］.中國病案，2012，13(1):34 －35.

［5］梁鳳玲.CA技術在電子病歷中的安全應用探討［J］醫學信息，2013，26(8):7.