PICC護理質控敏感指標的建立與應用

王紅蓮，程遠

(合肥市第二人民醫院，合肥市230011)

護理敏感指標是1998年由美國護士協會(ANA)創建的美國護理質量指標國家數據庫(NDNQI)，基于科室層面進行專科性的護理質控，將數據收集和測量放到科室層面上，促使護理管理的重點放到專科性的可影響護士行為的最重要指標上。其具體概念是:評估護理服務的程序和結果，定量評價和檢測影響患者結果的護理管理、臨床實踐等各項功能的質量，指導護士的工作流程及護士可測量的評價標準［1－2］。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)作為長期靜脈管道，為腫瘤患者輸注刺激性藥物提供了一條安全方便的靜脈通路，但由于其臨床操作、維護難度較大，專科性強，護理質量控制需要一項系統的、可測量的、針對性較強的指標體系。該研究主要借鑒美國護理質量國家數據庫敏感指標的模式，旨在建立一套系統、科學、可測量的PICC護理敏感指標體系，用于定量評價和檢測影響患者PICC的護理結果，指導護士工作流程和工作質量的評價標準。

1 方法

1.1 成立PICC護理質控敏感指標研究小組

研究小組成員共計10名(副主任護師1名，主管護師5名，護師4名)，學歷層次為博士1名，研究生2名，本科7名，其中擁有PICC置管資質人員8名。該小組人員均具有10年以上臨床護理經驗，分別從事臨床護理管理、護理科研、靜療管理工作，能夠正確客觀地判斷臨床PICC各項并發癥的癥狀并提供解決方法。

1.2 建立PICC敏感指標體系

通過參閱大量國內外文獻如美國靜脈輸液協會制定的2011年版的《靜脈輸液實踐標準》［3］等材料，經過臨床實際經驗積累:PICC置管位置選擇、術前宣教、換藥維護、康復鍛煉等定義PICC質控敏感指標。擬定初步PICC質控敏感指標體系，并運用核心討論組方法篩選指標，通過電話、郵件與專家取得聯系，經過交流討論達成共識，形成相對規范的指標體系，并將非計劃性拔管這一影響患者最終護理結果的指標確定為PICC敏感指標體系之結果指標［4］，計算方法為:

非計劃性拔管率=非計劃性拔管人數/單位時間內PICC置管總例數×100%

確定結果指標后，分析影響該結果指標的相關敏感因素，擬定出PICC質控敏感指標之結構指標5項，計算方法為:

PICC機械性靜脈炎發生率=單位時間內PICC患者機械性靜脈炎總天人次/PICC帶管患者總天人次×1000‰;

PICC置管患者導管相關感染發生率=單位時間PICC患者導管相關感染發生人次/單位時間內PICC總帶管人次×1000‰;

PICC置管患者導管尖端異位率=單位時間內PICC導管異位例數/單位時間內PICC帶管患者總人次×100%;

PICC帶管患者血栓發生率=單位時間內出現血栓的總天人次/單位時間內PICC帶管患者總天人次×1000‰;

PICC帶管患者堵管率=單位時間內PICC堵管例數/單位時間內PICC帶管患者總人次×100%。

根據PICC敏感指標體系之結構指標5項，根據各指標好發的相關因素，建立可直接影響護士工作流程的過程指標，如PICC機械性靜脈炎［5］的結構指標見表1，運用Y/N的測量方法，直接對各工作流程質量進行控制，并統計出每個過程指標的數據。

表1 PICC敏感指標體系之過程指標

1.3 數據收集與分析

根據過程指標對每位PICC置管患者進行跟蹤記錄，并將得出的數據進行統計，要求客觀真實，統計內容由Y/N打勾組成，避免人為偏差。收集數據具體由每位患者的責任護士完成，由PICC專科護士審核，以周報表的形式上報給護士長。

每月進行數據的錄入，并進行數據分析，統計單位時間內結構指標的數據，分析過程指標與結構指標的關系。分析單位時間內PICC護理質量的動態變化情況，建立高危檢測目標，建立本底數據和危急值，及時采取前瞻性的預防和干預措施，保證PICC專科護理質量。

敏感指標體系的論證:通過過程指標和結構指標在臨床的應用，統計非計劃性拔管率，判斷結果指標、結構指標、過程指標三者關系，通過數據分析進行質量持續改進，最終形成PICC專科護理質控敏感指標體系。

1.4 質量控制

1.4.1 小組成員的選擇。由腫瘤科資深護士長及PICC專科護士承擔，要求經驗豐富，有PICC穿刺資質證書，具有豐富的置管、維護以及護理管理的經驗。

1.4.2 糾正偏差因素。數據統計及分析過程中，將非正常情況排除，例如由于患者本身病情變化或治療手段的改變而影響相關數據的改變。

1.4.3 相關培訓。PICC置管及維護應當由專業的、有PICC認證資格的護士進行操作，避免由于護士本身業務水平的因素而對研究結果造成誤差。

1.4.4 數據采集。對所有參加的醫護人員進行數據采集培訓，重點培訓數據采集的方法。

2 結果

統計PICC護理質控敏感指標實施1年后全院PICC非計劃性拔管率及各并發癥發生率。全院2014年度總置管例數259例，總帶管天數為29 526天，所置導管材質均為美國巴德公司4F三腔瓣膜式導管。由于治療手段改變而造成的非計劃性拔管以及有外院帶入的PICC置管均不納入此次研究對象。各項指標檢測結果見表2。

3 討論

3.1 建立的必要性

隨著優質護理內涵的不斷深化，影響患者安全及護理結果的專科護理服務質量的要求也愈加嚴格。三級醫院評審要求也明確提到醫療質量改進應當是基于數據和數據分析所作的質量持續改進，建立相關指標，尤其是反映專業屬性的質量指標。PICC護理質控敏感體系正是基于數據的專科護理質量控制指標，能直觀反映PICC護理質量的各指標值以及對護理終末結果的影響，對PICC護理質量有較好的控制作用。

表2 PICC護理質控敏感指標體系監測結果

3.2 建立的科學性

該指標借鑒NDNQI體系，主要依據護理程序的結構—過程—結果理論，通過PICC置管維護整個過程中涉及到的相關質量控制標準制定各指標，明確規定各指標的定義、計算方法、控制方法，客觀科學地衡量PICC專科護理工作。

3.3 實施的可行性

該指標體系中過程指標均采用Y/N的測量方法，質控者只需花較少時間便能得出過程指標的準確數據，并通過簡單計算方法即可得到結構指標數據，從而分析季度及年度PICC患者最終護理結果的結果指標，對護理質量作出基線數據，從而很好地完成PICC專科護理質量控制。

3.4 對護士護理操作過程的影響

該體系的建立通過過程指標明確規定PICC各護理過程的規范要求，護士在進行實際操作中知曉自身操作是否規范，并明確知曉該項規范將對患者結果指標的影響程度，從而直接影響護士行為，提高護士操作的規范程度。

3.5 指導護士進行前瞻性的護理干預與質量控制

通過建立PICC護理質控敏感指標體系，可以定量反映PICC專科護理標準，動態監測和評估護理質量改進效果，在整個數據收集、分析和結果發布過程中，體現護理質量管理的目標性、可測量性。通過相關指標的收集，使護士可采取前瞻性的護理干預，促使護理干預措施得到落實，從而保證了PICC專科護理質量，減少并發癥的發生，降低非計劃性拔管率。

［1］ Hart S，Bergquist S，Gajewski B.Reliability testing of the national database of nursing quality Indicators pressure ulcer indicator［J］.Journal of Nursing Care Quality，2006，21(3):256 －265.

［2］ American Nurses Association.NDNQI:transforming data into quality care［J］.www.nurisngquality.org，2010.

［3］ Infusionnursing Society Infusionnursing standardsof practice2011(Suppl 1)

［4］ 郭熙泱，周衛.采用三維質量結構評價ICU護理質量的研究［J］.中國護理管理，2011，11(8):61 －62.

［5］ 林欣，雷艷，黃朝芳，等.早期護理干預預防腫瘤患者PICC置管術后機械性靜脈炎的療效觀察［J］.海南醫學，2014，25(3):463－464.