腔鏡膽囊切除術中右副肝管及右肝管損傷的預防及處理

賈世賓

（盧氏縣人民醫院普外科，河南 三門峽 472200）

隨著現代醫學的不斷進展，腹腔鏡膽囊切除術已在臨床上廣泛應用，在預防術中肝總管（膽總管）損傷積累豐富的經驗。在膽囊三角的解剖時，低位匯合的右肝管與右副肝管，易誤認為膽囊管，切斷后造成不必要的損傷[1]。現總結30例在本院行腹腔鏡下膽囊切除術中存在的膽道變異病例，探究右副肝管、右肝管損傷的預防、處理，現具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：在所有的病例中，9例男性，21例女性，年齡從31～72歲，平均年齡為（43.2±3.4）歲。在術前，所有患者均未發現膽道的變異。患者在一般資料上，差異在統計學上沒有意義。

1.2 手術方法：在術中，提拉膽囊，認真分析膽囊三角的解剖結構。若除膽囊三角外，還有變異的管道，則分析肝門解剖[2]。若在術中，膽囊三角存在金黃色的膽汁，在分析肝門的解剖后，再行膽道造影[3]。若在術后，出現膽汁性腹膜炎，需進行腹腔鏡下的探查。

1.3 統計學處理：數據資料利用SPSS15.0軟件進行統計分析，計數與計量資料分別利用χ2檢驗與t檢驗表示，P＜0.05說明差異具有統計學意義。

2 結 果

經過術中的分析肝門的解剖結構、膽道系統的造影，30例病例中，發現存在23例右側的副肝管（類型為I～V型），7例低位左、右肝管匯合、膽囊管與右肝管相連（類型為Ⅵ型）。其中，在右側副肝管患者中，14例在術中發現，4例未做處理；8例術中鈦夾夾閉，術后無發現膽漏；2例在術中縫合，術后存在膽漏，保守治療。9例右副肝管損傷，6例術中鈦夾夾閉；1例轉開腹式吻合；2例術后膽漏。7例低位左、右肝管匯合、膽囊管與右肝管相連（類型為Ⅵ型），其中，術中發現3例；2例損傷，2例轉開腹式端端吻合。見表1。所有患者均需要隨訪2年，皆無黃疸、腹痛、肝功能不良等。

表1

3 討 論

肝外的副肝管：在左、右肝管外，其他從某肝葉實質獨立發出的，并在肝十二指腸韌帶內，與肝外膽道的不同部位匯合的肝管[4]。副肝管能獨自引流某一肝段或肝葉的膽汁。本組存在23例右副肝管，膽囊肝管中12例為（Ⅱ～V型），11例為I型。大部分的副肝管處于膽囊三角內，與膽囊動脈相鄰；副肝管的起始段可被膽囊動脈所覆蓋，可與膽囊管并行。副肝管的局部解剖特點，在膽囊切除術中，易造成不必要的損傷。副肝管的開口越低，被損傷的概率越大。

為預防不必要的損傷，需熟悉各種膽管的變異。腹腔鏡為微創手術，術后的并發癥卻不取決于微創[5]。在術前，磁共振胰膽管成像（MPCP）或內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）可有助膽管系統的認識。而ERCP為有創檢查，且費用較高，不建議作為常規檢查。本文采用，在術中分析肝門的解剖結構、膽道的造影來進行診斷。

正確分析膽囊三角的解剖結構，術中膽道造影的合理應用[6]。腹腔鏡下膽囊切除術，大多數的醫師認為：預防膽管損傷的重要步驟是在術中分析膽囊三角（即膽囊管、膽總管、肝總管）的正確解剖。其實這還遠遠不夠，若存在左右肝管低位匯合或右副肝管的Ⅳ型變異，且存在膽囊的萎縮、結石壓迫膽總管或右肝管或右副肝管可造成粘連。在術中，提拉膽囊頸，易將左肝管認為肝總管，將右肝管、右副肝管誤認為膽囊管，三管結構錯誤而造成損傷。所有患者中存在l例，把右肝管誤認為膽囊管，切斷后，因在膽囊三角解剖部位出現了金黃色的膽汁，隨后的膽管造影中發現只存在左肝管，可能損傷了右肝管。接下來將肝管的近側端離斷，向肝內行造影檢查，證明右肝管切斷。右副肝管Ⅳ型變異1例，在術中，將膽囊內的膽汁抽取，發現為白膽汁。分析膽囊、肝門部的解剖結構，發現肝臟中一側支肝管與膽囊相連，直徑約0.5 cm。通過近側端的“膽囊管”向肝內做造影，考慮可能存在肝管的損傷，則選擇開腹式端端吻合術。因此，本文認為，在充分暴露三管結構上，一定要將膽囊管、膽囊頸部后方的三角區暴露。這樣，可避免右副肝管、右肝管的損傷。

完整保留副肝管[7]。在沒有臨床意義的膽管變異是沒必要證實的，需要保留完整的副肝管；副肝管結扎，若為膽道I型變異，可選擇副肝管夾閉，并放置引流管；若肝管內存在積聚的膽汁，這樣做成的高壓可沖脫結扎線，造成膽漏；所有患者中存有膽道I型變異1例，在膽囊窩發現有副膽管，予腹腔鏡下進行縫扎。在術后，發現膽汁沖破縫線，導致膽漏。損傷右副肝管、右肝管的修補。臨床統計數據認為：副肝管的直徑＜2 mm，膽汁的引流量＜100 mL/d，可用鈦夾進行夾閉；直徑≥2 mm，可行重建或修復[8]。

在處理損傷的肝管前，在術中應行常規的膽道造影。在肝管的遠端或膽囊管進行插管造影和在肝管的近端向肝內造影，了解主肝管、副肝管的具體情況、肝內是否存在側交通支。若副肝管的引流范圍較小，可行鈦夾夾閉，同時放置引流管；若副肝管的引流范圍較大或引流重要的肝葉，可行副肝管的端端吻合、肝管空腸相吻合，同時小號的T管進行吻合口的支撐。術后存在副肝管的損傷。在術中，將微細的副肝管誤認為是血管，行電凝離斷，斷端焦痂封閉，術中未發現膽漏。膽管內的壓力不斷升高可將焦痂沖脫，發生漏膽。若術后的患者存有右上腹的疼痛，且不能用切口的疼痛進行解釋，應及時B超檢查。若發生膽漏，可再次行腹腔鏡下探查。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術中，為預防右肝管、右副肝管的損傷，需熟悉各種膽管的類型、膽囊三角的正確解剖、術中膽道造影的合理應用、術后放置引流管等。

[1] 歐希,劉吉奎,尹耀新,等.腹腔鏡膽囊切除術中損傷副肝管導致遲發性膽漏的腹腔鏡治療價值[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(11):837-842.

[2] 朱坪,郭升坤,周楠,等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的鏡下治療體會[J].重慶醫學,2002,31(11):1090-1091.

[3] 孫登群,龔仁華,王敬民,等.單中心腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷近年變化及特點分析[J].中華消化內鏡雜志,2010,27(4):193-195.

[4] 于良,楊威,呂毅,等.腹腔鏡膽囊切除致左、右肝管及其匯合部損傷(附15例報告)[J].中國內鏡雜志,2003,9(9):1-3.

[5] 陳明浩.腹腔鏡膽囊切除術中副肝管損傷防治體會[J].中國中醫藥咨訊,2012,4(5):489.

[6] 劉雙海,李德春,李浩,等.腹腔鏡膽囊切除術中右側副肝管損傷的處理[J].中國醫師進修雜志,2008,31(32):25-27.

[7] 趙海龍,尚東,張慶凱,等.腹腔鏡膽囊切除術中預防變異右后肝管損傷[J].中華肝膽外科雜志,2014,20(5):359-362.

[8] 劉榮,胡明根,趙向前,等.完全腹腔鏡肝切除術中順行膽道鏡檢查的臨床應用[J].中華消化外科雜志,2007,6(1):25-28.