脾切除斷流術(shù)后早期抗凝預(yù)防門靜脈系統(tǒng)血栓形成50例分析

楊世揚(yáng) 馬春峰

（舞陽縣孟寨鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院普外科，河南 舞陽 462400）

在進(jìn)行脾切除+斷流術(shù)后，門靜脈高壓癥伴有脾亢的患者常見的并發(fā)癥是門靜脈系統(tǒng)血栓的形成（PVT）[1]。若發(fā)現(xiàn)或治療的延遲，會(huì)導(dǎo)致肝細(xì)胞功能的損害、進(jìn)一步升高的門脈壓力造成的消化道出血，嚴(yán)重時(shí)危及生命[2]。因此，關(guān)于PVT，早期的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)一直是討論的熱點(diǎn)。本次實(shí)驗(yàn)，選擇50例門靜脈高壓癥伴有脾亢的患者在行脾切除+斷流術(shù)后的臨床資料，在早期預(yù)防PVT，取得了較為滿意的療效，現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇50例2013年1月至2014年1月在本院手術(shù)治療的門靜脈高壓癥伴有脾亢的患者，根據(jù)隨機(jī)分配的原則，分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，均25例。其中，實(shí)驗(yàn)組18例男性，7例女性，年齡從25～74歲，平均年齡為（55±5.4）歲。對(duì)照組16例男性，9例女性，年齡從27～77歲，平均年齡為（57±3.2）歲。按肝功能的Child分級(jí)[3]，實(shí)驗(yàn)組：9例A級(jí)，12例B級(jí)，4例C級(jí)；對(duì)照組：7例A級(jí)，11例B級(jí)，7例C級(jí)；所有的患者均為乙肝后肝硬化。2組患者差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有意義。

1.2 術(shù)前處理：①在術(shù)前，患者均行肝膽脾超聲或肝CT的檢查。②實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、凝血像、肝腎功、AFP等。③對(duì)癥處理：保肝；利尿；改善貧血。

1.3 術(shù)中、術(shù)后的處理：均采用左肋下的L型切口[4]。開腹后，離斷胃結(jié)腸韌帶，結(jié)扎脾動(dòng)脈，擠壓脾臟，切除脾臟后，行斷流術(shù)。脾窩處，放置引流管[5]。實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后24 h，開始使用500 mL低分子右旋糖苷，160 mg川芎嗪，靜點(diǎn)，1次/天；在48 h后，附加低分子肝素鈣4250 U，皮下注射，Q12h；均持續(xù)1周；發(fā)現(xiàn)血栓者行靜脈溶栓，囑患者服用法華林，1次/天，3毫克/次，口服。未發(fā)現(xiàn)血栓形成者，服用腸溶阿司匹林，1次/天，75毫克/次，口服；對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)血栓者行靜脈溶栓并服用腸溶阿司匹林，1次/天，75毫克/次，口服；均服用6個(gè)月；無血栓者，沒有預(yù)防性的用藥。

1.4 術(shù)后檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組均行一下檢查：血常規(guī)、凝血像、生化全項(xiàng)，隔日1次；B超或CT，每周1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：數(shù)據(jù)資料利用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)與計(jì)量資料分別利用χ2檢驗(yàn)與t檢驗(yàn)表示，P＜0.05說明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PVT發(fā)生情況：見表1。回訪時(shí)間為12個(gè)月。實(shí)驗(yàn)組的血栓發(fā)生率為8%，1例為Ⅰ、Ⅱ級(jí)血栓；1例為Ⅲ級(jí)以上的血栓；未發(fā)現(xiàn)腸壞死患者；對(duì)照組的血栓發(fā)生率為32%，2例為Ⅰ、Ⅱ級(jí)血栓，6例為Ⅲ級(jí)以上的血栓；發(fā)現(xiàn)2例腸壞死。

表1 2組發(fā)生PVT患者的分級(jí)與腸壞死情況（n）

2.2 預(yù)后情況：實(shí)驗(yàn)組未出現(xiàn)死亡病例；對(duì)照組因腸壞死，死亡1例；總的病死率為2%（1/50）。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，術(shù)后 PVT的發(fā)生受到了普遍關(guān)注。隨著醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展，PVT發(fā)生率呈升高趨勢(shì)。PVT發(fā)生率大約為13.2%～44.3%[6]，本次實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組為8%，對(duì)照組為32%。PVT的病因主要有[7]：①門靜脈的直徑、血流的速度。有研究稱，高流速（＞25 cm/s）時(shí)，發(fā)生率僅為3.5%，低流速（＜25 cm/s）時(shí)，發(fā)生率可高達(dá)70.6%。②術(shù)后急劇增加的PLT、增高的血液黏稠度。③斷流術(shù)后，損傷血管內(nèi)膜，膠原蛋白被暴露，凝血系統(tǒng)被激活。④脾靜脈殘端的血栓向門靜脈蔓延。D-二聚體的升高、蛋白C的增高、抗心磷脂抗體、凝血酶原基因的突變等，也被認(rèn)為是其中的原因[8]。

PVT形成后，治療的手段往往是有限的。因此，把預(yù)防作為重心。從手術(shù)開始，嚴(yán)格的無菌操作，避免術(shù)后感染；避免大出血；有效的止血[9]。因形成PVT的病因復(fù)雜，且斷流術(shù)不能改善本身的門靜脈血流的瘀滯現(xiàn)象[10]。因此，預(yù)防方案的安全、有效，是目前關(guān)注的重點(diǎn)[11]。近些年來，本院選擇的預(yù)防方案為：在術(shù)后的24 h，開始使用500 mL低分子右旋糖苷，160 mg川芎嗪，靜脈點(diǎn)滴，1次/天，持續(xù)1周；在48 h后，附加低分子肝素鈣4250 U皮下注射，Q12 h持續(xù)，持續(xù)1周。PVT的發(fā)生率僅為8%；相反，對(duì)照組的血栓發(fā)生率為32%。早期的抗凝治療，可改善門靜脈的血流及血液的高凝狀態(tài)[12]。綜上所述，PVT的形成是由多種病因造成的，在術(shù)后，早期的抗凝治療是安全、有效的。

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