氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死的臨床觀察

李穗華 譚文惠* 范翠苗

（1 廣東省第二人民醫(yī)院藥學部，廣東 廣州 510317；2 廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510317）

急性腦梗死在臨床上較為常見，可導(dǎo)致患者殘疾或死亡，在所有腦梗死的患者中，站到60%～80%，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的三高特點，嚴重影響患者生活質(zhì)量，威脅患者生命安全[1]。合適的治療對于改善預(yù)后具有重要意義。臨床大型試驗研究均證實抗血小板治療可以顯著減少二次卒中的發(fā)生率，并降低隨訪期末的致死致殘率。氯吡格雷是一種新型的血小板高聚集抑制劑，前列地爾也可以發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。同時，氯吡格雷可以發(fā)揮促進患者血清C反應(yīng)蛋白水平降低，減輕炎性反應(yīng)的作用；而前列地爾則有顯著的擴張血管，治療頸動脈斑塊的作用。本文就我院收治的急性腦梗死患者作為研究對象，探討采用氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死的臨床效果和安全性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為本院2012年5月至2013年5月收治的148例急性腦梗死患者。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議上制定的關(guān)于急性那梗死的相關(guān)診斷標準，且患者均結(jié)合臨床表現(xiàn)，實驗室檢查和頭部CT/MRI等確診[2]。排除標準[3]：①無癥狀性腦梗死，出血性腦梗死，大面積腦梗死，動脈炎或風濕性疾病或所致腦梗死，心源性腦栓塞。②活動性潰瘍或近期內(nèi)臟出血；血小板＜100×109/L；或有凝血功能障礙，血液系統(tǒng)疾病等。③有嚴重心肺、肝腎疾病或惡性腫瘤；有嚴重高血壓，有相關(guān)的藥物治療禁忌。將148例患者隨機分為觀察組和對照組，每組均為74例。

表1 兩組患者實驗室生化指標比較（每組均為74例）

觀察組74例患者中，男51例，女23例。年齡43～82歲，平均年齡（64.3±11.8）歲。患者發(fā)病時間距離入院治療在2～24 h，平均（12.1±1.4）h。患者中，合并有糖尿病的有14例，合并有冠心病的患者10例，合并有高血壓的患者12例。部分患者無合并癥，部分患者同時合并兩種合并癥。對照組患者中，男53例，女21例。年齡45～81歲，平均年齡（64.1±11.6）歲。患者發(fā)病時間距離入院治療在2～24 h，平均（12.9±1.1）h。患者中，合并有糖尿病的有15例，合并有冠心病的患者8例，合并有高血壓的患者13例。1例患者同時合并三種基礎(chǔ)疾病。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病距離入院時間以及合并癥等方面的比較均無顯著差異，且P＜0.05，有可比性，無統(tǒng)計學差異。

1.2 方法：兩組均給予保守綜合治療，如減輕腦水腫，保護腦細胞，降血糖，降血壓，對癥支持，抗感染等。此外，兩組患者均給予為銀杏葉提取物注射液（給藥劑量為20 mL）以及胞二林膽堿注射液（給藥劑量為0.5 g）靜脈滴注等基礎(chǔ)治療，每天1次。

對照組加用氯吡格雷治療，口服，每天1次，每次75 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用前列地爾治療，靜脈滴注，每天1次，每次10 μg。兩組均連續(xù)治療2周。治療期間嚴密監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，根據(jù)臨床反饋酌情微調(diào)用藥劑量。治療期間，要對患者的血壓、血糖、血脂變化，血常規(guī)，心電圖和心肌酶譜，電解質(zhì)平衡，全血細胞計數(shù)，肝腎功能等進行嚴格的觀察和記錄。

1.3 觀察指標及療效評價標準。觀察指標：對兩組患者的最大血小板聚集率、組織纖溶酶原激活物、組織纖溶酶原激活物抑制物、白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α以及C-反應(yīng)蛋白水平進行測定和比較。療效評價標準：采用臨床神經(jīng)功能缺損評分標準（DNS）評價[4]。顯效：DNS評分減少≥21分，功能基本恢復(fù)正常，生活基本可自理。有效：DNS評分減少≥8分，功能有部分恢復(fù)，生活部分需要幫助。無效：DNS評分減少＜8分，功能無明顯恢復(fù)，生活完全不能自理，或植物生存狀態(tài)，或死亡。顯效率加有效率為總有效率。

1.4 數(shù)據(jù)處理：以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異，SPSS12.0軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，t檢驗計量資料。

2 結(jié) 果

2.1 對兩組患者的實驗室生化指標進行比較：見表1。兩組患者的C反應(yīng)蛋白水平、組織纖溶酶原激活物、白細胞介素6、腫瘤壞死因子-α以及血小板采集率、組織纖溶酶原激活物等均存在顯著差異，且P＜0.05，具有比較意義，但是組織纖溶酶原激活物抑制物之間的比較無顯著差異，P＞0.05。

2.2 兩組治療效果比較。觀察組：顯效45例（60.8%），有效25例（33.8%），無效4例（5.4%），總有效率94.6%，不良反應(yīng)率9.5%；對照組：顯效31例（41.9%），有效36例（48.6%），無效7例（9.5%），總有效率90.5%，不良反應(yīng)率6.8%。觀察組總有效率和不良反應(yīng)率高于對照組，但均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。顯效率均顯著高于對照組（P＜0.05）。不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

3 討 論

腦梗死發(fā)生的直接原因是由于供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)/外動脈發(fā)生閉塞性病變，從而使局部腦組織側(cè)支循環(huán)供血，供氧發(fā)生障礙。其病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，血小板和凝血因子被激活形成血栓，加之動脈血管內(nèi)膜病變后粗糙，脂類物質(zhì)聚集，血栓破裂導(dǎo)致梗死[5]。其中白細胞、單核細胞、巨噬細胞、補體及其他炎癥前介質(zhì)在血栓形成的過程中發(fā)揮著重要因子。腦梗死可使腦神經(jīng)細胞發(fā)生不可逆性壞死，最終導(dǎo)致死亡或殘疾。

急性腦梗死可導(dǎo)致腦動脈管腔內(nèi)血栓形成和相應(yīng)供血區(qū)的腦組織缺血，中心區(qū)域腦細胞血液供應(yīng)停止5 min后即發(fā)生不可逆性的壞死，但側(cè)支循環(huán)可使周圍區(qū)域（缺血性半暗帶）的腦細胞膜在較長時間內(nèi)仍保持完整[6]。因此臨床治療的關(guān)鍵一方面是溶解血栓和抑制血栓的再形成；另一方面是增加側(cè)支循環(huán)的血液供應(yīng)量或促進腦組織建立新的側(cè)支循環(huán)[7]。本次我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，對照組加用氯吡格雷，其可以發(fā)揮強大的抗血小板聚集作用，從而在第一方面提高治療效果，此外還可減輕炎性反應(yīng)，改善梗死部位缺氧缺血[8]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用的前列地爾，除具有抑制血小板聚集作用外，還可擴張病變和痙攣的血管，在改善末梢循環(huán)障礙和強化側(cè)支循環(huán)具有較好效果[9-10]，從而在第二方面發(fā)揮治療作用。

從本次結(jié)果來看，觀察組總有效率高于對照組，但無統(tǒng)計學差異，我們分析，這可能和較好的綜合保守治療有關(guān)。但觀察組顯效率均顯著高于對照組，我們分析，這主要是由于側(cè)支循環(huán)的改善和建立，對于改善患者預(yù)后有重要意義，而觀察組采用的前列地爾，可以減輕腦梗死血栓形成帶來的后續(xù)影響，所以預(yù)后得到更好改善。同時比較兩組患者各項主要實驗室觀察指標間的比較也有顯著的差異（除組織纖溶酶原激活物抑制物外），總體研究結(jié)果與庹軍[8]的一致，肯定了氯吡格雷聯(lián)合前列地爾的臨床效果。另外，本組研究中兩組患者均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，庹軍的研究中只有少數(shù)治療組的患者存在皮膚或者腸道反應(yīng)，比較輕微，經(jīng)治療迅速好轉(zhuǎn)，提示聯(lián)合用藥的安全性較高。

總之，我們認為，氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死，有助于提高治療效果，改善預(yù)后，值得臨床考慮。

[1] 吳瑾.前列地爾在急性腦梗死治療中的應(yīng)用分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4(22):142-143.

[2] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組[J].中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(3):67-73.

[3] 趙群.前列地爾治療腦梗死的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學工程,2011,19(9):64-65.

[4] 胡洋,王紹謙.脂微球前列地爾治療急性腦梗死臨床觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(1):34-35.

[5] 賈蒙.抗血小板藥物的研究進展[J].醫(yī)學綜述,2005,11(6):534.

[6] 吳桂萍,李田昌.氯毗格雷研究的最新進展[J].臨床薈萃,2006,21(7):516.

[7] 張?zhí)绽?張春曉.氯吡格雷聯(lián)合拜阿司匹林治療老年急性腦梗死療效觀察[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2011,11(4):359-361.

[8] 庹軍.氯吡格雷聯(lián)合前列地爾治療急性腦梗死的臨床療效觀察[J].當代醫(yī)學,2012,18(3):138-139.

[9] 黃慶榮.前列地爾治療腦梗死后腦動脈供血不足中的效應(yīng)體會[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,17(3):73.

[10] 夏正亞,高陽.前列地爾聯(lián)合奧扎格雷治療急性腦梗死療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(7):21-22.