肝膽外科手術(shù)后14例膽漏的原因分析及防治措施

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（河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院普外二科，河南 三門(mén)峽 472000）

肝膽是人體重要器官，也是臨床上比較常見(jiàn)的病變部位。我國(guó)肝膽外科疾病患病率每年呈上升趨勢(shì)，給人們身體健康和生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[1]。目前，針對(duì)肝膽外科疾病，通常根據(jù)患者實(shí)際情況采取手術(shù)治療方法。目前，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是治療肝膽外科疾病的主要方法，在肝膽外科臨床中發(fā)揮重要作用。但如果手術(shù)操作不當(dāng)，術(shù)中常會(huì)伴有出血現(xiàn)象，術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，膽漏就是其中之一，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)影響。為進(jìn)一步研究肝膽外科術(shù)后發(fā)生膽漏并發(fā)癥的原因，并探討相應(yīng)防治措施。本文選擇我院近3年來(lái)肝膽外科術(shù)后14例膽漏患者作為研究對(duì)象，并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院近3年來(lái)肝膽外科術(shù)后14例膽漏患者作為探討對(duì)象，并回顧性分析其臨床資料，膽漏患者中男8例，女6例，年齡21～82歲，平均年齡51.6歲。所有患者均行肝膽外科手術(shù)，且符合相關(guān)手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)。患者術(shù)后發(fā)生膽漏后，主要臨床表現(xiàn)為局限性（或彌漫性）腹痛，患者腹腔內(nèi)引流管中引出多余膽汁，經(jīng)過(guò)相應(yīng)影像學(xué)檢查、穿刺以及手術(shù)治療等方法證實(shí)為膽漏，符合膽漏并發(fā)癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床發(fā)現(xiàn)患者產(chǎn)生膽漏時(shí)間為 2～7 d。

1.2 膽漏治療方法：若患者術(shù)后出現(xiàn)膽漏等臨床并發(fā)癥狀，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)認(rèn)真分析出現(xiàn)膽漏的主要原因，基本確定原因后，針對(duì)情況較輕患者，首先對(duì)患者實(shí)施非手術(shù)治療方法，可在B超等先進(jìn)儀器引導(dǎo)下行置管引流，取患者右側(cè)半臥位，引流過(guò)程要時(shí)刻注意 “T”管引流速度，保持引流暢通，并保證腹腔管引流暢通無(wú)阻；根據(jù)患者相關(guān)檢查結(jié)果，及時(shí)給予水分、電解質(zhì)以及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，并相應(yīng)給予抗生素治療，預(yù)防進(jìn)一步感染；若患者病情較重（或非手術(shù)治療效果不明顯），則采取手術(shù)治療，并重新放置“T”管進(jìn)行引流。

1.3 指標(biāo)評(píng)價(jià)：膽漏臨床治療效果評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：腹膜炎等臨床癥狀消失，引流管內(nèi)無(wú)膽汁排出，且相關(guān)檢查將膽漏癥狀排除；②無(wú)效：腹膜炎等臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善，引流管內(nèi)仍然有膽汁排出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：將實(shí)驗(yàn)相關(guān)數(shù)據(jù)錄入到SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件中，并對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究和分析，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽漏原因：根據(jù)肝膽外科術(shù)后發(fā)生膽漏并發(fā)癥主要原因：①手術(shù)部位分析。14例膽漏患者中膽部操作11例，肝部操作3例，其中膽囊切除術(shù)6例，膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)5例，肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)3例；②主客觀原因。主觀原因引起膽漏12例，其中T管放置（或拔除）8例，鈦夾鉗夾不全2例、結(jié)扎線滑脫2例；客觀原因引起的膽漏3例，其中局部粘連導(dǎo)致解剖不清1例，創(chuàng)面感染1例，患者體質(zhì)和其他疾病因素1例；③年齡原因。50歲以上膽漏患者共11例，50歲以下膽漏患者共3例。

2.2 臨床干預(yù)效果：患者在發(fā)生膽漏并發(fā)癥后，我科醫(yī)護(hù)人員立即采取相應(yīng)措施，通過(guò)非手術(shù)（或手術(shù)）方法進(jìn)行治療后，14例膽漏患者全部治愈出院，治愈率為100%。患者治愈時(shí)間不盡相同，其中非手術(shù)治療13例患者中，10 d內(nèi)治愈8例（57.2%），15 d內(nèi)治愈4例（28.6%），20 d治愈者1例（7.1%）；另外1例（7.1%）手術(shù)治療患者15 d后康復(fù)出院，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 14例膽漏患者治愈情況[n（%）]

3 討 論

肝膽是人體重要器官，也是臨床上比較常見(jiàn)的病變部位。我國(guó)肝膽外科疾病患病率每年呈上升趨勢(shì)，給人們身體健康、生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。目前，針對(duì)肝膽外科疾病，通常根據(jù)患者實(shí)際情況采取手術(shù)治療方法，肝膽外科疾病患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)階段兩種主要手術(shù)方法，在肝膽外科臨床中發(fā)揮重要作用。但如果手術(shù)操作不當(dāng)，術(shù)后極易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，膽漏就是其中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，給患者生活質(zhì)量帶來(lái)影響，也給臨床治療帶來(lái)困擾。若手術(shù)過(guò)程中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽漏狀況，一定程度上會(huì)延誤患者治療時(shí)機(jī)[2]。膽漏主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹膜炎，分為局限性和彌漫性兩種，并且常伴隨感染現(xiàn)象[3]。如果不及時(shí)進(jìn)行處理，多余膽汁可能引起患者局部發(fā)生感染，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者臟器衰竭。

肝膽外科手術(shù)過(guò)程中，任何不良因素都可能引致患者膽道出現(xiàn)損傷，進(jìn)而引發(fā)膽漏[4]。通過(guò)本組14例膽漏患者臨床資料分析和總結(jié)，顯示出肝膽外科術(shù)后產(chǎn)生膽漏主要原因有：①手術(shù)部位。14例膽漏患者中膽部操作11例，肝部操作3例。其中膽囊切除術(shù)6例，膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)5例，肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)3例。說(shuō)明多種肝膽外科手術(shù)是引起膽漏的主要原因，膽漏也成為術(shù)后最為常見(jiàn)并發(fā)癥；②主觀原因。主觀原因引起膽漏12例，其中T管放置（或拔除）8例，鈦夾鉗夾不全2例、結(jié)扎線滑脫2例。若“T”管放置不恰當(dāng)，則容易導(dǎo)致患者膽管發(fā)生梗阻，使得膽管內(nèi)壓上升。提示臨床手術(shù)醫(yī)師在行手術(shù)時(shí)，要注意T管放置位置，避免結(jié)扎線脫落，并充分防止損傷患者膽道。針對(duì)已出現(xiàn)膽漏，要做到預(yù)防感染，并及時(shí)進(jìn)行處理；③客觀原因。由客觀原因引起的膽漏共有3例，其中局部粘連導(dǎo)致解剖不清1例，創(chuàng)面感染1例，患者體質(zhì)和其他疾病因素1例。④50歲以上膽漏患者共11例（78.6%），50歲以下膽漏患者共3例。說(shuō)明老年患者由于年齡偏大、機(jī)體免疫力下降以及基礎(chǔ)病等原因，容易發(fā)生膽漏，須得到充分重視。

患者發(fā)生膽漏后，應(yīng)立即采取相應(yīng)治療措施，通常情況下，若患者臨床癥狀較輕，可采取非手術(shù)方法進(jìn)行治療，包括充分引流、抗感染治療、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)紊亂、糾正酸堿失衡以及營(yíng)養(yǎng)支持等。通過(guò)合理治療，多數(shù)患者治療20 d左右均能治愈出院，本組13例非手術(shù)治療患者充分驗(yàn)證這一結(jié)論。同時(shí)，膽漏引流量是判斷是否需要手術(shù)治療的指標(biāo)之一，若患者膽漏流量≥300 mL/d，應(yīng)考慮膽總管嚴(yán)重?fù)p傷，必要時(shí)行手術(shù)治療方法。

[1] 朱衛(wèi)文.肝膽外科手術(shù)后膽漏的原因及防治探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,12(10):127-128.

[2] 鄭璐,梁平,李靖,等.肝膽外科腹腔鏡手術(shù)教學(xué)體會(huì)[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2012,6(3):205-206.

[3] 何峰,楊海超,彭永燕,等.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的臨床觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2013,9(12):39-41.

[4] 何海山,羅成,付小蘭.膽道術(shù)后膽漏原因與治療分析[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,10(15):154-155.