集束化管理在開胸術(shù)后患者中的應(yīng)用

于國華 哈立新

（聊城市東昌府人民醫(yī)院，山東 聊城 252002）

開胸術(shù)后易出現(xiàn)肺不張、肺部感染、甚至出現(xiàn)呼吸衰竭引起患者死亡。我院胸外科對開胸術(shù)后的患者應(yīng)用集束化管理，療效較好，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象：選擇2012年6月～12月我院胸外科開胸術(shù)后的患者共180例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能配合做集束化管理；②生命體征不穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組90例，男62例，女28例，年齡40～75歲，平均年齡61歲；對照組90例，男71例，女19例，平均年齡58歲。

1.2 方法：兩組都面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～5升/分，專職護(hù)士進(jìn)行呼吸道管理。

表2 48、168 h后兩組患者出現(xiàn)肺不張、氣管插管、肺部感染情況

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用集束化管理，包括：①縮唇呼吸：吸氣時用鼻子，呼氣時嘴呈縮唇狀施加一些抵抗，慢慢呼氣的方法，吸氣和呼氣的比例在1∶2進(jìn)行，慢慢地達(dá)到1∶4作為目標(biāo)。②有效咳嗽：患者取坐位，身體稍前傾，先進(jìn)行數(shù)次深而慢的呼吸，深吸氣后屏氣3～5秒，進(jìn)行2～3次短促有力的咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時收縮腹肌，用手按住刀口和上腹部，幫助咳嗽。③胸部叩擊：患者取側(cè)臥位，手掌呈杯狀，用手腕的力量，從肺底自下而上、從外到內(nèi)，迅速、有節(jié)奏地叩擊胸壁，每次10 min。叩擊時避開乳房、心臟和骨突部位，在餐后2 h和餐前30 min之內(nèi)避免做胸部叩擊。④霧化吸入法是應(yīng)用生理鹽水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U霧化吸入。⑤患者出現(xiàn)肺不張后，應(yīng)用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導(dǎo)致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊。⑥保持胸腔閉式引流管通暢。每6 h按順序1次。

1.2.2 對照組：應(yīng)用常規(guī)的呼吸道管理方法，①予以生理鹽水20 mL+α-糜蛋白酶8000 U，霧化吸入，每日2次。②保持胸腔閉式引流管通暢。③鼓勵咳嗽，每日3次，每次10 min。④胸部叩擊協(xié)助排痰，每日3次，每次10 min。

1.2.3 觀察指標(biāo)：①自主排痰能力判斷[1]，顯效：排痰效果好，聽診肺部無濕啰音，呼吸音正常，SpO2≥96%或SpO2升高10%以上；有效：痰液易咳出，聽診肺部無明顯濕啰音，呼吸音基本正常，SpO2≥93%或SpO2升高7%以上；無效：聽診肺部呼吸音弱且有濕啰音，SpO2無改善。②肺不張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為胸部X線攝片檢查：肺部組織密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀；相應(yīng)肺葉體積縮小；葉、段肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門[2]。③醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者漱口后，用力咳出呼吸道深部痰，無力咳痰者無菌操作下留取下呼吸道分泌物，進(jìn)行痰培養(yǎng)定量檢測分析，下呼吸道分泌物病原菌數(shù)≥106cfu/mL，診斷為肺部感染。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量數(shù)據(jù)都是用均數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料是成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 排痰能力，見表1。

表1 24、48、168 h后兩組患者排痰能力

2.2 新增加肺不張、氣管插管、肺部感染的例數(shù)，見表2。

3 討 論

集束化管理是最近幾年在ICU中出現(xiàn)的新名詞，意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[4]。是美國健康研究所提出，幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。“集束化”的實(shí)施過程就是在“指南”的框架模式下，將有效的措施逐步實(shí)施的過程，而組成“集束化”的各元素具有可評估性的特點(diǎn)，使其執(zhí)行過程具有明確的目標(biāo)，同時，每個元素是否達(dá)標(biāo)又是作為結(jié)果評價(jià)的預(yù)后指標(biāo)的實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，強(qiáng)化了治療方法的具體執(zhí)行，反饋性提醒醫(yī)療工作者，預(yù)后的改變可能與某個治療項(xiàng)目是否完成有關(guān)。因此，這不僅是一個醫(yī)療方法實(shí)施過程，也是醫(yī)療質(zhì)量管理過程。

實(shí)驗(yàn)組將一些有效的呼吸道管理的措施聯(lián)合起來逐步實(shí)施。把6種不同的方法結(jié)合在一起，簡化程序，利于護(hù)士和患者掌握操作方法。每一種措施對患者的肺功能的恢復(fù)都有益處，聯(lián)合在一起，起到的作用是1+1＞2。按照縮唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入的順序，管理呼吸道，符合患者的生理需要及排痰的過程。集束化管理，采取預(yù)防為主的方法，主動對開胸術(shù)后的患者的呼吸道進(jìn)行干預(yù)，減少或避免并發(fā)癥，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防有重要意義，使其發(fā)生率下降20.3%[5]。

開胸術(shù)后易出現(xiàn)肺不張，減少肺通氣和肺換氣，是導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)肺通氣和肺換氣障礙。出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺部感染等情況。開胸手術(shù)胸廓的穩(wěn)定性受到破壞，由于疼痛、術(shù)后活動減少、長期臥床，導(dǎo)致痰液排出不暢。采取如下一系列的護(hù)理措施：唇呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入，促使小氣道內(nèi)的分泌物排入大氣道內(nèi)，及時清除，改善肺通氣和換氣。患者出現(xiàn)肺不張后，應(yīng)用纖支鏡檢查，查找肺不張的原因，如果是由于痰液或血塊阻塞氣道導(dǎo)致，予以纖支鏡吸痰或取出血塊，利用機(jī)械力量，讓呼吸道內(nèi)的分泌物或異物如血塊等排出體外，解決肺不張。保持胸腔閉式引流管通暢，解決了胸腔積液、積氣引起的肺不張。

實(shí)驗(yàn)組自主排痰能力126h好于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者24 h時，心率、呼吸頻率、SpO2，與對照組比較（P＜0.05）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，48、168 h時，明顯好于對照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)驗(yàn)組患者168 h后，新增加的肺不張發(fā)生、氣管插管、肺部感染低于對照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在開胸術(shù)后的呼吸道管理中，集束化管理是有效、安全的。

在呼吸道集束化管理的時候可能對患者有一定的影響，在實(shí)行時要注意：①監(jiān)測生命體征變化，如血壓、心率、呼吸、SpO2的變化，在心率＞120次/分，血壓＜90/60 mm Hg和＞160/100 mm Hg、SpO2＜90%時停止操作，待患者生命體征好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行。②注意患者的反應(yīng)，是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸等情況，如果癥狀嚴(yán)重停止操作，待患者癥狀緩解后再進(jìn)行。③操作過程中注意患者身上的各種管道，避免脫出、打折、移位等。④在胸部叩擊時注意力度，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷。

集束化管理在開胸術(shù)后的患者有一定的效果，能提高血氧飽和度、自主排痰能力，減少肺不張的發(fā)生，減少肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

[1] 陳美珊,黃澤寬,孫淑鑾.震動排痰機(jī)對肺部感染患者排痰的效果觀察及護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2010,9(4):52-53.

[2] 趙云峰.肺不張的診斷與治療[J].新醫(yī)學(xué),2007,38(7):477-478.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)院感染雜志,2001,85(5):314-320.

[4] 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志,2009,44(10):889-891.

[5] 高明蓉,成守珍,張妙音,等.集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究[J].中國護(hù)理管理,2010,10(1):12-14.