預防性護理理念在閉合性胰十二指腸損傷救治中的應用效果

吳麗華

（山東兗州礦業集團總醫院，山東 濟寧 273500）

閉合性胰十二指腸損傷常伴有腹腔內不能控制的污染和出血，具有明確的手術指征[1]。但嚴重胰十二指腸損傷也通常存在生理內環境紊亂，常合并“死亡三聯征”即低溫、代謝性酸中毒、凝血障礙[2]。臨床發現手術治療尤其是較為復雜的手術勢必會給患者帶來繼發性損傷，不能有效的降低病死率[3]。如何有效控制原發損傷，又最低限度減少手術帶來的繼發損傷是閉合性嚴重胰十二指腸損傷救治的關鍵。預防性護理理念是一種復雜外科問題應急護理處理理念，其將嚴重創傷患者的救治護理工作作為預防并發癥提高治療效果的重要方法[4]。本研究回顧性分析采用預防性護理理念處理的閉合性胰十二指腸損傷患者的臨床資料，并與以往未采用預防性護理理念處理的患者進行對比，探討預防性護理理念在閉合性胰十二指腸損傷處理中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2012年1月至2014年12月我院收治的按照預防性護理理念進行處理60例閉合性胰十二指腸損傷患者（預防性護理組）及2010年1月至2011年12月收治的未按預防性護理理念進行處理的60例患者（非預防性護理組）的臨床資料。納入標準：①閉合性胰十二指腸損傷那個，術前CT證實；②有低體溫、代謝性酸中毒和或凝血功能障礙；③有休克表現，積極抗休克治療難以完全糾正；④術中探查證實十二指腸和胰腺頭頸部或體部近端明顯挫裂傷，周圍組織污染及水腫明顯，但未發現不可控制的大出血及其他臟器嚴重損傷。預防性護理組有男性39例，女性21例，年齡33～64歲，平均（46.28±5.29）歲；非預防性護理組有男性38例，女性22例，年齡32～65歲，平均（45.37±4.78）歲。預防性護理組和非預防性護理組在性別、年齡一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方案：所有患者入院后立即行抗休克治療，常規胃腸減壓，急診行剖腹探查術。①繼續積極抗休克復蘇治療，糾正低溫、酸中毒及凝血功能障礙，監測和維持重要器官功能；②術后經雙套管行持續沖洗負壓引流；③使用制酸藥物和生長抑素減少胃液和胰液的分泌，抗生素控制感染；④支持治療：早期給予全胃腸外營養，逐漸開始經營養管給予少量腸內營養，并將引出的消化液經空腸營養管回輸；待排氣排便后給予全腸內營養；⑤定期復查B超或CT了解腹腔內情況。確定性手術：包括遠端胰腺空腸Roux-en-Y吻合術、近端十二指腸空腸Roux-en-Y吻合術、遠端胰腺胃空腸Roux-en-Y吻合術或胰十二指腸切除術等。

1.2.2 護理方法：非預防性護理組患者給予常規的護理模式，包括接遵醫囑迅速建立靜脈通道、吸氧、心電圖、心電監護、抽血完善各項檢查及對癥處理。預防性護理組患者采用了當今先進的醫院護理模式-預防性護理理念，此護理模式是以醫護交叉核心為基礎的新型團隊服務模式[5]，重視對患者可能出現的并發癥及不良預后的預防，在醫護彼此尊重的理念之下進行協作。此模式的具體實施仍以醫師與護理人員為基礎，但其突出特點是重視交叉核心人物的作用，由醫師與護士深入討論，制定出實施方案，有核心人物實施落實。對于核心人物，我們科室選取了有豐富臨床經驗的護理人員擔當，在深入學習臨床治療知識的基礎上，發揮護理人員的優勢，與患者溝通交流，解決患者面臨的主要危險問題并設法解決。取得患者的信任，無論從臨床治療還是圍術期護理方面均發揮積極的引導作用，患者入院期間，核心護理人物要積極主動與醫師及患者取得溝通，并且指導患者的日常起居，告知患者及家屬手術治療方法，提高患者的遵醫行為。

1.3 觀察指標：對比兩組患者的住院天數、術后臥床時間、住院費用、術后并發癥及患者家滿意度等指標，滿意度采用問卷調查表的方式，分為非常滿意、滿意、不滿意與非常不滿意、滿意率=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%[4]。

1.4 統計方法：采用SPSS14.0版統計學軟件進行處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料以均數加減標準差表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 病死率對比：預防性護理組圍手術期病死率5%（3/60）明顯低于非預防性護理組18.33%（11/60），差異具有統計學意義（χ2=4.282，P<0.05）。

2.2 護理效果比較：在住院時間、術后臥床時間及住院花費3個方面，預防性護理組患者顯著少于非預防性護理組患者，有統計學差異，P<0.05，見表1。

表1 兩組患者整體護理效果的對比（均數±標準差）

2.3 兩組滿意度對比結果：預防性護理組患者滿意度96.67%，均顯著高于非預防性護理組76.67%，有統計學差異，P<0.05，見表2。

表2 兩組滿意度對比（例）

3 討 論

胰腺位于十二指腸曲內，因此胰腺合并十二指腸的概率增加。以往文獻報道，約有50%的胰腺損傷合并十二指腸損傷，稱之為胰十二指腸損傷[6]。雖然，胰十二指腸損傷的發生率較腹腔內其他器官損傷發生率低，但是由于二者解剖位置和生理功能的特殊性，傷情多嚴重且復雜，尤其是滲出的胰酶具有消化、腐蝕的作用，致術后并發癥增多，病死率高[7]。國內外文獻報道胰十二指腸損傷病死率在12.4%～43.6%，當出現“死亡三聯征” （低溫、酸中毒及凝血功能障礙）時病死率高達90%[8]。

手術干預是治療胰十二指腸損傷的重要手段。以往手術為盡快恢復受損器官的解剖關系，多在初期就進行復雜、完整的確定性手術，這勢必會加重患者的繼發性損傷，不利于降低圍手術期病死率[9]。20世紀90年代，外科學界提出了預防性護理理念，認為嚴重創傷患者的預后是由患者的生理極限決定，而不是靠外科醫師積極進行手術恢復解剖關系，其將嚴重創傷的救治分為損傷控制性手術、ICU復蘇及確定性手術三大步驟。本院自2010年開始采用預防性護理理念處理胰十二指腸損傷患者，將整個救治過程分為3步驟：第一步，損傷控制性手術：要求迅速止血并清除污染及壞死組織，關閉創面和裂口并置管引流，阻止內環境紊亂進一步加劇；第二步，ICU積極抗休克復蘇治療，及時糾正內環境紊亂；第三步，待病情穩定后選擇合適的確定性手術來恢復解剖關系。目前，一般認為確定性手術的是實施時間應盡量在損傷控制性手術后48 h內完成，因為此時間段內患者的內環境紊亂基本得到控制，而全身炎性反應綜合征（SIRS）和MODS尚未形成[10]。但作者認為不應將時間局限在48 h內，確定性手術的實施應以病情平穩，內環境紊亂得到糾正的為前提。

臨床護理工作對于保證臨床治療的有效性具有重要意義，筆者將當今先進的護理管理模式“預防性護理理念”應用于此，意在為新手術方式的臨床實施保駕護航，預防性護理理念充分體現了未病先防的最新服務理念，是護理人員在護理基礎知識靈活掌握的基礎上，涉獵一些治療基本理論，成為醫護一體化的核心人物，在患者的整個治療過程中發揮其應有的作用，為患者的康復提供幫助[11]。科室護理人員根據急性心源性疾病預防性護理理念中存在的問題及各科間相互銜接中的問題，展開討論，發表各自的觀點，最后由護理部主任進行總結，找出問題的解決辦法和防范措施，擬定整改計劃，細化、優化護理流程，加強各相關科室銜接的緊湊性[12]。本研究采用優化的預防性護理理念救治急性心源性疾病患者取得了良好的干預效果，預防性護理組的搶救成功率明顯高于非預防性護理組，并發癥發生率和住院期間病死率明顯低于非預防性護理組，住院時間明顯短于非預防性護理組，表明優化的預防性護理理念在縮短了急救措施時間的同時提高了救治效果，改善患者預后。對預防性護理理念科學合理的規劃，提高工作效率，同時重視人文關懷，可以提高急救成功率和患者的滿意率。

綜上所述，采用預防性護理理念處理閉合性胰十二指腸損傷能降低圍手術期病死率，臨床療效滿意，值得臨床推廣應用。

[1] 趙振國,李幼生,王劍,等.預防性護理在閉合性胰腺創傷中的應用[J].中華外科雜志,2012,50(4):299-301.

[2] 朱仁武,顧葉春,姜陽貴,等.預防性護理理念應用于胰十二指腸損傷的處理[J].中華胃腸外科雜志,2013,16(12):1187-1190.

[3] Yilmaz TH,Hauer TJ,Smith MD,et al.Operative techniques in pancreatic trauma-a heuristic approach[J].Injury,2013,44(1):153-155.

[4] Ball CG.Damage control resuscitation: history,theory and technique[J].Can J Surg,2014,57(1):55-60.

[5] 羅衛慶,任志剛,鄭樹森,等.損傷控制性外科在普通外科中的應用進展[J].中華創傷雜志,2013,29(11):1120-1121.

[6] van der Wilden GM,Yeh D,Hwabejire JO,et al.Trauma Whip-ple:do or don't after severe pancreaticoduodenal injuries? An analysis of the National Trauma Data Bank (NTDB)[J].World J Surg,2014,38(2):335-340.

[7] Krige JE,Nicol AJ,Navsaria PH,et al.Emergency pancreatoduodenectomy for complex injuries of the pancreas and duodenum[J].HPB,2014,16(11):1043-1049.

[8] Biffl WL,Moore EE,Croce M,et al.Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma:Management of pancreatic in juries[J].Trauma Acute Care Surg,2013,75(6):941-946.

[9] 李幼生.預防性護理時代膽胰腸結合部損傷的治療[J].中華消化外科雜志,2009,(3):176-178.

[10] Gulla A,Tan WP,Pucci MJ,et al.Emergent pancreaticoduodenectomy: a dual institution experience and review of the literature[J].J Surg Res,2014,186(1):1-6.

[11] 劉慶文,周賓徑.預防性護理理念在嚴重腹部創傷中的應用價值[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(7):506-508.

[12] 黎介壽.預防性護理理念在胰十二指腸鈍性損傷處理中應用[J].中國實用外科雜志,2015,35(3):237-239.