半肝血流完全阻斷對肝癌切除術中腫瘤播散的有效性研究

薩其日拉圖

半肝血流完全阻斷對肝癌切除術中腫瘤播散的有效性研究

薩其日拉圖

目的研究半肝血流完全阻斷預防肝癌切除術中腫瘤播散的有效性。方法選取120例HCC患者為研究對象，隨機分為Pringle組與HCV組各60例， 對照組采用Pringle法，觀察組采用HCV法。 術后規則隨訪3年，記錄兩組患者的術中情況(包括手術時間、術中出血量、阻斷次數及阻斷時間)及術后的肝內復發率與肝外轉移情況，并對組間差異進行分析比較。結果兩組手術時間、術中出血量及阻斷時間相比均無顯著性差異(P>0.05)； HCV組60例均1次阻斷成功，Pringle組阻斷1次者48例，阻斷2次者7例，阻斷3次者5例，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。HCV組術后1～3年內的肺轉移率分別為8.3%、15.0%與35.0%，Pringle組分別為18.3%、26.7%與43.3%，兩組術后1年內肺轉移率存在顯著性差異，Pringle組高于HCV組，2、3年內肺轉移率組間比較未見顯著性差異(P>0.05)。結論應用半肝血流完全阻斷法行肝臟切除術，可有效減少術后早期腫瘤肝內復發及肺轉移的發生。

半肝血流完全阻斷；肝癌切除術；腫瘤播散

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1704～1706)

原發性肝細胞癌 (hepatocellular careinoma，HCC)是臨床常見的惡性腫瘤，且隨著人們生活及飲食方式的改變，發病率有逐年增高的趨勢[1]。據統計，全球每年HCC的死亡人數約達60萬，在惡性腫瘤的致死率中排第五位[2]。肝癌切除術同時具有風險大、死亡率高、并發癥多等特點，尤其對于亞洲患者而言，由于其中80%以上的HCC伴發肝硬化，使得手術風險加大[3]。其中腫瘤復發和轉移是影響肝癌手術療效的主要原因。研究表明，術中失血、輸血與手術后的腫瘤復發率存在顯著的正相關性[4]。本研究以120例HCC患者為研究對象，在肝癌切除術中分別采用Pringle法與半肝血流完全阻斷法(hemihepatic vascular control，HVC)，對兩組患者術后的癌復發和轉移情況進行比較，以評價半肝血流完全阻斷法在肝癌切除術中預防腫瘤播散的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月至2011年8月我院收治的120例HCC患者為研究對象，所有患者術前均行AFP、B超、CT或MRI等檢查確診，術前均未發現有遠處轉移，未進行化療、放療及其他抗癌治療。將120例患者隨機分為Pringle組與HCV組各60例，對照組采用Pringle法，觀察組采用HCV法。對照組中男性38例，女性22例；年齡17～71歲，平均(49.21±5.41)歲；分化程度：高分化8例，中分化17例，低分化35例。觀察組中男性41例，女性19例；年齡18～74歲，平均(46.74±5.68)歲；分化程度：高分化9例，中分化21例，低分化30例。兩組患者術前肝功能均為Child-pugh A級。兩組患者在性別構成、年齡分布、病情程度等方面相比無顯著性差異(P>0.05)。

1.2 手術方法

觀察組采用HCV法，步驟如下：開腹，沿肝總管行經向肝門解剖，尋找左右肝管匯合部，切開肝包膜，插入直角鉗，緊貼肝實質向后下方輕輕鈍性分離，自肝十二指腸韌帶后尾狀葉肝包膜穿出，穿入10號導尿管，切肝時縮緊導尿管即可阻斷半肝血流。對照組采用Pringle法：使導尿管繞過肝十二指腸韌帶，兩端穿過橡膠套管，切肝時將導尿管收緊同時使用血管鉗進行固定。

1.3 研究方法

對所有研究對象術后規則隨訪3年，記錄兩組患者的術中情況(包括手術時間、術中出血量、阻斷次數及阻斷時間)及術后的肝內復發率與肝外轉移情況，并對組間差異進行分析比較。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組術中情況比較

兩組手術時間、術中出血量及阻斷時間相比均無顯著性差異(P>0.05)；HCV組60例均1次阻斷成功，Pringle組阻斷1次者48例，阻斷2次者7例，阻斷3次者5例，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組術中情況對比分析

2.2 2組術后肝內復發率比較

HCV組術后1～3年內肝內復發率分別為21.7%、46.7%與68.3%，Pringle組分別為25.0%、53.3%與75.0%，同期相比組間未見顯著性差異(P>0.05),見表2。

表2 2組術后肝內復發率比較(例，%)

2.3 2組術后肺轉移率比較

HCV組術后1～3年內肺轉移率分別為8.3%、15.0%與35.0%，Pringle組分別為18.3%、26.7%與43.3%，兩組術后1年內肺轉移率存在顯著性差異，Pringle組高于HCV組，術后2、3年內肺轉移率組間比較未見顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組術后肺轉移率比較(例，%)

3 討論

肝切除術中的主要風險是出血，而出血同時又是造成術后腫瘤復發和轉移的主要原因[5]，因此有效控制入肝血流是確保手術安全和術后療效的關鍵[6]。此外腫瘤的數目、大小、血管侵犯情況以及生物學特征都已被證實為影響肝癌手術預后的重要因素，同時手術的操作情況如手術過程中對腫瘤的擠壓亦會造成腫瘤細胞的播散，導致發生早期復發和轉移[7-9]。術后2年內為HCC復發的高危險期。據報道，HCC術后l、3、5年的總體生存率為78%、56%與54.8%，無生存率分別為66%、55%與34.8%[10]。

傳統肝癌切除術在游離肝臟時手術視野顯露不夠充分，易出現腫瘤破裂而導致大出血，同時在手術過程中易對肝臟形成擠壓，引發腫瘤細胞的播散。基于以上，前入路肝切除結合肝臟懸吊技術被提出并逐漸應用于半肝切除術。該術式在操作過程中減少了對腫瘤的擠壓，克服了傳統肝癌切除術中的部分弊端，但對于其是否能真正有效減少術中腫瘤細胞的播散尚無定論。且臨床所見肝癌中只有少數患者適合采用前入路切肝法，游離肝臟仍為肝癌手術中不可逾越的重要環節。1987年Makuuchi等最先提出并應用半肝血流阻斷法[11]。即在肝葉切除手術中，選擇性阻斷病變一側肝臟的動脈和門靜脈，同時保留健側的血液循環，避免健側肝臟發生缺血-再灌注。手術時切除范圍清晰，術中血流動力學平穩，術者獲得充分時間進行精細處理，對肝功能損害較輕，術后發并發癥發生率低、恢復較快。同時由于半肝血流完全阻斷法將腫瘤病變部分的血路與周圍相隔離，腫瘤血管內并無血液流通，從而有效避免了腫瘤細胞經血路進行播散。

研究結果顯示，HCV組術后1～3年內的肝內復發率分別為21.7%、46.7%與68.3%，Pringle組分別為25.0%、53.3%與75.0%，同期相比組間未見顯著性差異(P>0.05)。半肝血流完全阻斷法并未表現現足夠的優勢。但是，HCV組術后1～3年內的肺轉移率分別為8.3%、15.0%與35.0%，Pringle組分別為18.3%、26.7%與43.3%，兩組間第1年內的肺轉移率存在顯著性差異，Pringle組高于HCV組。由于肝癌術后早期的肝內復發原因除了與術中發生腫瘤細胞播散有關外，還與術前肝內存在的影像學檢查未被發現的隱匿的微小病灶有關，因此相比于術后早期肝內復發情況，肺轉移率作為反映術中腫瘤播散的指標更為準確[12]。HCV組術后的早期肺轉移率明顯低于Pringle組，說明半肝血流完全阻斷法確實能有效減少術中腫瘤的血路播散，降低術后早期肺轉移發生的機率。

綜上所述，應用半肝血流完全阻斷法行肝臟切除術，可減輕對患者的肝功能損害，有效減少術后早期腫瘤肝內復發及肺轉移的發生，值得在臨床推廣應用。

[1] 常 磊,喻滿成,袁玉峰,等.半肝血流阻斷法與Pringle法在肝切除術應用中安全性與有效性比較的Meta分析〔J〕.中國循證醫學雜志,2014,11(6):743-751.

[2] 陶團云.不同入肝血流阻斷方案在肝切除中的應用〔J〕.現代臨床醫學,2014,8(4):281-282.

[3] 張 宇,李金燕.半肝切除術三種肝血流阻斷方法對手術預后的影響研究〔J〕.檢驗醫學與臨床,2013,20(10):2666-2667,2670.

[4] 張 奇,王洪波,彭曉暉,等.肝癌肝切除術中肝血流阻斷方法的臨床研究〔J〕.中國普通外科雜志,2013,17(5):841-845.

[5] Ferrero A,Russolillo N,Vigano L,et al.Capussotti L:does pringle maneuver affect survival in patients with colorectal liver metastases〔J〕.World J Surg,2010,34(17):2418-2425.

[6] Fu SY,Lau WY,Li GG,et al.A prospective randomized controlled trial to compare pringle maneuver,hemihepatic vascular inflow occlusion,and main portal vein inflow occlusion in partial hepatectomy〔J〕.Am J Surg,2011,201(31):62-69.

[7] 蔣 恒,錢葉本.肝切除術中第一肝門阻斷和選擇性肝血流阻斷療效Meta分析〔J〕.中國實用外科雜志,2012,11(5):928-931.

[8] 尹新民,沈賢波,易為民,等.腹腔鏡區域肝血流阻斷肝葉切除治療肝膽管結石的臨床價值(附122例報告)〔J〕.中國內鏡雜志,2012,12(6):1289-1292.

[9] Agrawal S,Belghiti J.Oncologic resection for malignant tu- mors of the liver〔J〕.Ann Surg 2011,253(4):656-665.

[10] 張 鋒,余 強.區域性肝血流阻斷在解剖性肝切除術中的應用〔J〕.中國現代普通外科進展,2014,10(7):543-545.

[11] 劉 山,譚文翔,郭宏偉,等.肝血流阻斷方法在肝硬化患者肝腫瘤手術中的選擇〔J〕.中國現代普通外科進展,2013,12(8):606-609.

[12] 隋承軍,沈偉峰,陸炯炯,等.肝下下腔靜脈阻斷聯合入肝血流阻斷在復雜肝切除術中應用〔J〕.中國實用外科雜志,2012,8(9):771-774.

(編輯：吳小紅)

Effectiveness of Hemihepatic Vascular Control on Prevention of Tumor Spread in Hepatectomy

SAChizlatou.

Objective To study the effectiveness of hemihepatic vascular control(HVC) on prevention of tumor spread in hepatectomy.Methods 120 cases of patients with hepatocellular careinoma (HCC) were divided into Pringle group and HVC group,each with 60 cases.The control group was given Pringle,while the observation group was given HCV.Implement regular follow up for 3 years to all subjects,intraoperative conditions (including operative time,blood loss,block number,and block time) and postoperative intrahepatic reccurence rate and extrahepatic metastasis were recorded.Differences between the 2 groups were compared.Results There had no significant differences between the 2 groups in operative time,blood loss,and block time (P>0.05);60 cases in HCV group were successfully blocked once,48 cases in Pringle group were blocked once,7 cases were blocked twice,and 5 cases were blocked three times.The difference was statistically significant (P<0.05).The postoperative 1-3 year pulmonary metastasis rate of HCV group were 8.3%,15.0%,and 35.0%,while in Pringle group were 18.3%,26.7%,and 43.3%.The difference between the 2 groups was significant,1-year pulmonary metastasis rate in Pringle group was higher than HCV group,there had no significant difference between the 2 groups in 2-,3-year pulmonary metastasis rate (P>0.05).Conclusion HCV in hepatectomy can effectively reduce early postoperative intrahepatic recurrence and metastasis of lung cancer.

Hemihepatic vascular control(HVC);Hepatectomy;Tumor spread

010010 內蒙古自治區人民醫院

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.036

R735.7

A

1001-5930(2015)11-1704-03

2015-01-08

2015-04-28)

People'sHospitalofInnerMongoliaAutonomous,Hohhot,010010