社區(qū)老年人衰弱評估的臨床研究

陶曉春 胡安梅 魏書俠 魯新萍 王悅

社區(qū)老年人衰弱評估的臨床研究

陶曉春 胡安梅 魏書俠 魯新萍 王悅

目的在企業(yè)社區(qū)老年人體檢中采用老年綜合評估方法，篩查老年人衰弱狀態(tài)，并評估慢病及老年綜合征與衰弱的相關(guān)性。方法選擇2013年6～8月在中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院老年科進(jìn)行常規(guī)體檢的254例老年人（≥65歲）。每位老年人在完成常規(guī)體檢項(xiàng)目基礎(chǔ)上，由專人采用老年人群疾病與功能評估的流程，完成老年綜合評估，對衰弱及衰弱前期的老人進(jìn)行篩查。結(jié)果（1）本研究中的社區(qū)老人有7.5%符合Fried衰弱量表的衰弱診斷，40.2%符合衰弱前期診斷。年齡是衰弱的重要危險(xiǎn)因素。（2）合并有心臟病、腎功能不全、腦卒中這些常見慢性病的老年人更容易合并衰弱或處于衰弱前期。（3）跌倒評估相關(guān)項(xiàng)目與衰弱指標(biāo)有明確的相關(guān)性，其中5次起坐測試對衰弱診斷有較好的診斷敏感性但特異性較差。（4）衰弱與其他老年綜合征中的認(rèn)知障礙等有明確的相關(guān)性，衰弱老人都已處于失能或半失能狀態(tài)，而絕大多數(shù)衰弱前期老人的生活尚可自理（占該人群97.1%）。結(jié)論在社區(qū)老年人體檢中應(yīng)用老年綜合評估可以有效地發(fā)現(xiàn)衰弱及衰弱前期老人，在合并某些慢性病中更易出現(xiàn)衰弱，衰弱老人更易合并其他類型老年綜合征。

社區(qū)老年人；體檢；老年綜合評估；衰弱

隨著我國人口的老齡化，人均壽命的延長，我們有大量需要解決的老年問題。我國目前養(yǎng)老模式是以“居家養(yǎng)老”為主，因此如何保持居家養(yǎng)老模式下老年人群功能狀態(tài)，減少居家養(yǎng)老模式下老年人的再住院率等是我們需要探討的。其中完善的老年綜合評估就是減少老年醫(yī)療問題的關(guān)鍵所在。

目前老年綜合評估關(guān)注人群多集中在75～84歲階段，該階段是功能下降的最主要階段，研究已證實(shí)通過有效干預(yù)可以改善該階段的預(yù)后［1］，因此早期識別尤為重要。在社區(qū)老年人中進(jìn)行老年綜合評估，早期發(fā)現(xiàn)問題，尤其是衰弱或衰弱早期，提出處理方案、改善預(yù)后，減少衰弱導(dǎo)致殘疾或再住院事件的發(fā)生［2］。

本研究在社區(qū)老年常規(guī)查體模式中加入了老年專科評估，篩查衰弱老人，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究自2013年6～8月，連續(xù)選擇在中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院老年科進(jìn)行常規(guī)體檢的254例老年人。其中男37例，女117例，年齡65～101歲，平均（78.6±13.2）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：病情不穩(wěn)定、危重；慢性疾病急性加重需要住院治療者；酒精及藥物成癮者；情緒不穩(wěn)定；疾病終末期（包括腫瘤）預(yù)期壽命＜6月；完全失能臥床老人。

1.2 方法 每位老年人完成常規(guī)體檢項(xiàng)目基礎(chǔ)上，采用老年綜合評估方法。應(yīng)用Hopkins／Fried衰弱量表：包括對5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行測定：（1）體質(zhì)量下降。以下2項(xiàng)之一為陽性可定義為陽性結(jié)果：①近1年內(nèi)出現(xiàn)體質(zhì)量下降＞5%或1年內(nèi)體質(zhì)量下降3 kg。②無法取得體質(zhì)量的可以回答：您的食欲是否有明顯變化及您的飲食量是否明顯減少。（2）步速下降。陽性結(jié)果為：＜1.0 m／s，需要測定2次6 m行走時(shí)間計(jì)算其步速，取較高值。（3）握力下降。陽性結(jié)果為：取相應(yīng)性別及體質(zhì)量范圍內(nèi)的握力低限，該次使用的是臨床實(shí)踐中一般認(rèn)定的男性＜25 kg，女性＜18 kg。（4）自評疲乏明顯。陽性結(jié)果為：最近1周內(nèi)是否由于身體原因≥3 d感覺完成日常活動時(shí)困難，如翻身、起立、簡單家務(wù)等。（5）活動量明顯減少。以下3項(xiàng)之一為陽性可定義為陽性結(jié)果：①由于體力原因無法完成日常活動如簡單家務(wù)、園藝等，上述情況近1周內(nèi)發(fā)生≥3次；②由于體力原因，每日活動量減少，行走100 m或上1層樓時(shí)感覺疲乏需要休息；或計(jì)算男性每日行走＜850 m，女性＜650 m；③根據(jù)近1周進(jìn)食及活動量計(jì)算，每周體力活動男性＜383 kcal，女性＜270 kcal。符合≥3項(xiàng)的老人被確定為衰弱老人，符合1～2項(xiàng)的為衰弱前期，0項(xiàng)為無衰弱老人。

老年人進(jìn)行跌倒評估，主要評價(jià)老年人下肢肌力、平衡、步態(tài)及關(guān)節(jié)活動能力等：（1）起立?行走測試：受試?yán)先藦挠蟹鍪值囊巫由险玖ⅲ? m，轉(zhuǎn)身走回來，坐下（正常參考值＜12 s）；（2）5次起坐試驗(yàn)：受試?yán)先穗p手交叉放置胸前，從椅子站立并坐下5次，盡可能快且不能雙手支撐（正常參考值＜10 s）；（3）平衡試驗(yàn)：受試?yán)先吮犙垭p足并攏、半足距、全足距站立并行走＞8步（每項(xiàng)正常要求超過＞10 s）。

其他評估項(xiàng)目也由老年專科醫(yī)師記錄：目前疾病狀況，日常生活能力評估（ADL）、工具性日常生活活動量表（IADL）、認(rèn)知功能評估（MMSE）、尿便情況評分、老年抑郁量表（GDS?15）、營養(yǎng)評估量表（MNA?SF）等。體檢結(jié)束后由老年專科醫(yī)師進(jìn)行分析總結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)和方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組老年人群中衰弱、衰弱前期、無衰弱的一般人口學(xué)分布 254例社區(qū)老年人中有19例（7.5%）符合衰弱診斷，102例（40.2%）符合衰弱前期診斷。在年齡＜75歲的社區(qū)老人中僅7人符合衰弱前期的診斷，余下的114例處于衰弱或衰弱前期的老人年齡均≥75歲。可見，年齡是衰弱的重要危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 老年人衰弱與衰弱前期的性別、年齡的分布（n，%）

2.2 入組老年人慢性病（慢病）與衰弱相關(guān)性分析

老年人群是慢病、共病的高發(fā)人群。本研究提示常見慢病中的心臟病、腎功能不全、腦卒中與老人衰弱及衰弱前期狀態(tài)存在相關(guān)性。衰弱組中老人合并糖尿病和帕金森病分別占該組老人的47.4%及15.8%，但兩者在衰弱前期組和無衰弱組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表2 老年人衰弱狀態(tài)的慢病患病率（n，%）

2.3 老年人衰弱與跌倒評估指標(biāo)的相關(guān)性分析 不能正常完成跌倒評估測試項(xiàng)目的定義為陽性（＋）。跌倒相關(guān)3項(xiàng)評估中起立?行走測試、5次起坐測試與衰弱有明確的相關(guān)性，當(dāng)衰弱診斷明確時(shí)，老人都已無法完成跌倒評估的3個(gè)測試，這是衰弱造成的結(jié)果。在衰弱前期組有64.7%的老人完成5次起坐測試?yán)щy，在無衰弱老人中33.8%無法完成該測試，提示該測試對于衰弱診斷有較好的一致性、但特異性不足。衰弱前期組和無衰弱組中分別有25.5%和21.8%的老人完成平衡測試?yán)щy，提示該檢查對衰弱診斷的敏感性及特異性較差。見表3。

表3 老年人衰弱與跌倒指標(biāo)的相關(guān)性（n，%）

2.4 老年人衰弱與其他老年綜合征的相關(guān)性 衰弱組中更易合并其他老年綜合征如抑郁狀態(tài)、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、尿便異常，因此更易發(fā)生失能或伴失能狀態(tài)。在衰弱前期組出現(xiàn)認(rèn)知障礙的比例與無衰弱組老人相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究未發(fā)現(xiàn)多重用藥、睡眠障礙等與衰弱或衰弱前期有明確的相關(guān)性。本研究中絕大多數(shù)衰弱前期老人的生活尚可自理（占該人群97.1%），提示不能通過生活能力評估來確定衰弱，因?yàn)閮烧叩囊蚬P(guān)系是由于衰弱導(dǎo)致的生活能力的下降，出現(xiàn)失能或半失能狀態(tài)。見表4。

表4 老年人衰弱與其他老年綜合征的相關(guān)性（n，%）

3 討論

本研究的衰弱是指老年人特有的狀態(tài)，該種狀態(tài)的出現(xiàn)往往提示老人的生理儲備功能下降，對外來應(yīng)激事件較為敏感，因此衰弱在老年人群中診斷之后，往往與不良的預(yù)后有密切的相關(guān)性［2］。衰弱會在許多臨床疾病進(jìn)展過程中出現(xiàn)，如惡性腫瘤、慢性心力衰竭終末期等，繼發(fā)在嚴(yán)重疾病狀態(tài)下的衰弱往往與基礎(chǔ)病惡化如轉(zhuǎn)移、臟器功能減退密切相關(guān)，其中也有營養(yǎng)不良、細(xì)胞因子、炎性因子的參與［3］。目前認(rèn)為是多種機(jī)制參與，但根本原因尚不能確定［3］。腫瘤醫(yī)學(xué)等雖然也重視其發(fā)生，研究其發(fā)生機(jī)制，但由于基本病因較重且無法可逆，因此在各類疾病尤其是腫瘤終末期所導(dǎo)致的衰弱狀態(tài)，預(yù)后是非常不良的［3］。本研究目標(biāo)是老年人群中出現(xiàn)的衰弱狀態(tài)，其發(fā)生雖然與年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等都有密切的相關(guān)性，但認(rèn)為也是與細(xì)胞因子如白介素?6（IL?6）、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激等有關(guān)。老年人衰弱、衰弱前期發(fā)現(xiàn)后給予積極干預(yù)，該階段是可逆或穩(wěn)定的［1］。衰弱狀態(tài)出現(xiàn)后未及時(shí)干預(yù)會導(dǎo)致許多不良后果。有研究證實(shí)老年人髖關(guān)節(jié)術(shù)前評估診斷衰弱，與非衰弱老人相比較，有20倍的可能進(jìn)入亞急性病房，導(dǎo)致康復(fù)延遲；在校正共病因素后有4倍可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致死亡，因此目前認(rèn)為衰弱是老年人外科手術(shù)最強(qiáng)的不良預(yù)后因子［4］。衰弱、肌少癥都是老年醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)，當(dāng)前研究認(rèn)為老年人功能減退初始或始動環(huán)節(jié)往往是肌少癥，其后出現(xiàn)衰弱等一系列老年問題，最終導(dǎo)致老年人的不良事件發(fā)生［3］。

本研究針對的老年人為社區(qū)老年人。我國老年人目前絕大多數(shù)是居家社區(qū)養(yǎng)老，探討社區(qū)老年人的健康管理方式是我們老年專科醫(yī)師的任務(wù)之一。本社區(qū)老年人每年常規(guī)體檢已進(jìn)行8年，每年的體檢項(xiàng)目集中在抽血、超聲等影像學(xué)方面。老年人為慢病、共病的高發(fā)人群，功能評估在老年人中尤為重要。因此在2013年我們根據(jù)科室特點(diǎn)，采用一系列的目標(biāo)性查體流程，主要是老年綜合評估。其中包括：共病評估、衰弱評估和ADL、IADL、MMSE、GDS?15、MNA?SF等量表評估，以及尿便情況評分、跌倒評估、用藥評估等，都是針對老年人特有的共病問題、多重用藥及老年綜合征進(jìn)行篩查。每位老年人的評估時(shí)間約20～30 min，由老年專科醫(yī)師、經(jīng)過老年專科培訓(xùn)的護(hù)理人員及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員參與。評估時(shí)要求有專門的評估室及評估設(shè)施，安全是尤為重要的。評估后老年綜合征方面的發(fā)現(xiàn)與其他體檢資料結(jié)合分析，給予老年專科的指導(dǎo)。

本研究入組社區(qū)老年人群中有7.5%符合Fried衰弱量表診斷的衰弱狀態(tài)，40.2%符合衰弱前期診斷，2組占全部老人的47.7%。通過年齡分組看出在年齡＜75歲的社區(qū)老人中僅7人符合衰弱前期的診斷，余下的114位處于衰弱或衰弱前期的老人年齡≥75歲。提示年齡是衰弱的重要的危險(xiǎn)因素。未發(fā)現(xiàn)性別是衰弱的相關(guān)因素。這與國內(nèi)外老人的衰弱比例較為接近［4］。衰弱前期的發(fā)生率是衰弱人群的5倍左右，該狀態(tài)需要積極干預(yù)，其干預(yù)后效果也在其他研究中得到證實(shí)［2］。

本研究中也提示老年人群是慢病的高發(fā)人群，這與既往研究是一致的［5，7］。老年人患有≥2種慢病者＞90%，在慢病、共病管理中篩查衰弱也有意義［6］。臨床上要求根據(jù)老人的狀態(tài)調(diào)整慢病的管理目標(biāo)，目前我國社區(qū)醫(yī)療已對社區(qū)老年人的慢病管理及方法等進(jìn)行了一系列的，如湯振源等［7］在蘇州某社區(qū)進(jìn)行的長達(dá)2年代謝相關(guān)疾病的篩查與干預(yù)。從衰弱與慢病的相關(guān)性看出，患有心臟病、腎功能不全、腦卒中的老人中更容易合并衰弱或處于衰弱前期。提示老年科醫(yī)師在處理心臟病、腎功能不全、腦卒中的老人時(shí)需關(guān)注其衰弱狀態(tài)，避免在治療中合并出現(xiàn)醫(yī)源性問題，如降壓藥物調(diào)整中導(dǎo)致跌倒發(fā)生、腦卒中后攝入不足導(dǎo)致營養(yǎng)不良而后出現(xiàn)的衰弱狀態(tài)等。

跌倒的發(fā)生對于老年人來講是災(zāi)難性事件，目前社會及家庭對老年人跌倒是極為關(guān)注的。因此跌倒評估是老年專科的重要項(xiàng)目。需要對老人的平衡能力、下肢肌力及關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性等綜合判斷，這種評估操作簡單、實(shí)用性強(qiáng)。如起立?行走測試、平衡測試、5次起坐測試、步速測定等，這些指標(biāo)也參與衰弱的診斷。我們采取的3項(xiàng)評估測試，證實(shí)與衰弱都有明確的相關(guān)性，也就是在衰弱診斷明確時(shí)，老人往往都已無法完成常規(guī)的3個(gè)測試，這是衰弱造成的結(jié)果［6］。提示在社區(qū)或日常門診中，老人提出無法完成一般性起立行走活動時(shí)就高度提示老人已進(jìn)入了衰弱狀態(tài)，需要我們密切關(guān)注其跌倒事件發(fā)生等。該項(xiàng)評估也提示我們實(shí)踐中如何簡化臨床衰弱診斷流程，是否可以通過自評量表來簡化衰弱診斷。

衰弱與老年綜合征中其他問題的相關(guān)性也是本研究目的之一。衰弱組中更易合并其他老年綜合征，如抑郁狀態(tài)、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、尿便異常，因此更易發(fā)生失能或半失能狀態(tài)。吳寧等［8］在研究中提示老年慢性軀體疾病伴有神經(jīng)癥（主要是焦慮與抑郁兩種神經(jīng)癥）的發(fā)生率為81.71%，患≥2種軀體疾病的神經(jīng)癥人數(shù)明顯高于患1種軀體疾病人數(shù)。但本研究僅進(jìn)行抑郁狀態(tài)的評估，因此發(fā)生率遠(yuǎn)低于上述研究。在衰弱前期組老人較健康老人更易出現(xiàn)認(rèn)知障礙。衰弱老人其實(shí)都已處在了失能或半失能狀態(tài)，對照料者有較強(qiáng)的依賴性。但衰弱前期的老人一般生活能力尚保存，我們應(yīng)關(guān)注衰弱前期老人，減緩老人出現(xiàn)功能的進(jìn)一步減退。其他一些老人問題如多重用藥、睡眠障礙、抑郁狀態(tài)等與衰弱或衰弱前期并無相關(guān)性。

本研究設(shè)計(jì)在企業(yè)社區(qū)老年人中進(jìn)行，因此人口的穩(wěn)定性及體檢資料的連續(xù)性是得到保證的，但由于時(shí)間限制未總結(jié)干預(yù)后效果。因此隨著研究的深入，建立老年人的真正連續(xù)醫(yī)療模式，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，借助社區(qū)開展干預(yù)措施，觀察干預(yù)效果，改善本社區(qū)老年人的功能狀態(tài)，提高質(zhì)量生命壽命年是我們研究的目標(biāo)。

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Frailty in community?dwelling elderly population

TAO Xiao?chun，HU An?mei，WEI Shu?xia，LU Xin?ping，WANG Yue．
Department of Geriatrics，Central Hospital of Petroleum China，Langfang 065000，China

ObjectiveTo screen the frailty statue by comprehensive geriatric assessment（CGA）and to investigate the relationship of frailty statue with chronic illnesses and geriatric syndrome in the community?dwelling elderly population.

MethodsA total of254 subjects in community?dwelling elderly population aged 65 years and over were recruited form June to August in 2013.CGA were performed to screen the frailty statue in the subjects.Results（1）The incidence of frailty was about 7.5%in this community?dwelling elderly population，and 40.2%belonged to pre?frailty by Fried frailty criteria.Age was the important factor for frailty.（2）The aged with chronic illnesses such as heart disease，renal failure or cerebral disease were more susceptible to frailty.（3）Frailty was significantly associated with the risk factors of fall.Test of five?chair rising showed high sensibility and low specificity for frailty.（4）Frailty was significantly associated with cognitive impairment.Frail old people were almost in the state of disability or half?disability，but the elderly in pre?frailty state still had self?care ability（about97.1%）.ConclusionsCGA could effectively find frailty and pre?frailty state in community?dwelling elderly.Some kinds of chronic illnesses could induce frailty.Frailold people are more easily complicated with other geriatric syndrome.

community?dwelling elderly；physical examination；comprehensive geriatric assessment；frailty

R 448

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.018

2014?03?17）

065000河北省廊坊市，中國石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院保健與老年醫(yī)學(xué)科

胡安梅，Email：hblfmjc＠163.com