81歲右腎腫瘤根治術合并阿爾茨海默病及腦梗死患者的麻醉處理1例

許巧巧 徐莉 代金貞

·病例報告·

81歲右腎腫瘤根治術合并阿爾茨海默病及腦梗死患者的麻醉處理1例

許巧巧 徐莉 代金貞

老年患者右腎腫瘤根治術臨床常見，而同時合并阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）及腦梗死的病例少見，筆者近日臨床麻醉處理1例，報道如下。

1 臨床資料

男性，81歲，體質量75 kg，因體檢發現右腎占位3月入院?；颊呙绹樽韼焻f會（ASA）分級Ⅳ級。查體：體溫（T）36.3℃，血壓（BP）170／75 mmHg，心率（HR）72次／min，Mallampati試驗分級Ⅲ級。既往史：高血壓20年，最高血壓190／100 mmHg，自服氨氯地平控制血壓；腦梗死5年，伴暈厥史；AD史10月，伴間斷性發作的短暫認知功能障礙，口服美金剛治療；糖尿病10年，服用吡格列酮控制血糖。術前常規血生化檢查除血糖7.80 mmol／L外，余無異常。心梗3項心肌酶譜正常，氨基末端腦鈉肽前體（NT?proBNP）909 pg／m l（正常5～526 pg／ml）。動態心電圖：竇性心率，HR 51～109次／min，全程中偶發房性早搏21個、偶發室性早搏17個，Ⅰ度房室傳導阻滯，未見ST?T異常改變。腎臟MRI示：右腎上極腫瘤性病變，右腎下極及左腎上極囊腫。心臟彩超：二尖瓣后葉脫垂并輕度關閉不全，升主動脈近端增寬（39 mm），左房擴大（39 mm），E峰：55 cm／s，A峰114 cm／s，射血分數（EF）：67%。胸部X線：心影增大。腦部CT：輕度腦萎縮，腦室擴大，腦白質脫髓鞘表現。胸部CT平掃：雙下肺、左上肺感染；雙側胸腔積液；主動脈及左冠狀動脈鈣化。臨床診斷：（1）右腎腫瘤；（2）AD；（3）腦梗死；（4）高血壓Ⅲ級，極高危組；（5）胸腔積液；（6）糖尿病。擬行全麻下右腎腫瘤根治性切除術。

2 麻醉經過

患者入室后，常規無創BP、HR、心電圖（ECG）、脈氧飽和度（SpO2）監測。局麻下左橈動脈穿刺置管連接換能器測壓，并經此采血行血氣分析。以咪唑安定0.3 mg、芬太尼0.15 mg、依托咪酯16 mg、萬可松2 mg、利多卡因50 mg、琥珀膽堿100 mg靜注快速誘導，經口腔氣管插管，順利。以丙泊酚、瑞芬太尼持續靜脈泵入，輔以異氟烷吸入，間斷靜注肌松藥萬可松維持麻醉，機械通氣（北美Drager GS麻醉機：Vt 480 ml、F 10次／min、I／E 1∶2、肺動脈楔壓17～19 cmH2O），麻醉效果滿意。手術經過順利，歷時200 min，輸復方氯化鈉溶液1000 m l，血漿代用品（6%HES）500 ml，懸浮紅細胞2 U。術中持續中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳（PetCO2）監測，間斷監測血氣及代謝指標（表1）。術畢帶氣管導管入重癥監護病房（ICU），術后第2天晨氣管導管拔出，術后第10天正常出院。

3 討論

81歲患者因右腎腫瘤擬行根治性切除術，且合并AD及腦梗死、高血壓、胸腔積液、糖尿病等多系統疾病，術前訪視尤為重要，正確的麻醉前評估是麻醉順利、成功的關鍵。該患者有以下情況：（1）Mallampati試驗分級為Ⅲ級，提示困難氣道，麻醉誘導應謹慎。（2）高血壓病史20年，最高BP 190／100 mmHg，并合并腦梗死暈厥史，圍手術期腦血管意外及腦梗死面積擴大的風險增加。（3）＞80歲合并AD的患者，由于神經元的進行性減少，術后認知功能障礙加重的可能性增加［1］。因此，圍術期監測十分重要。

表1 患者圍手術期各項指標觀察結果

該患者麻醉管理的關鍵基于對AD病理生理的理解。因AD患者膽堿能短缺，因此術前用藥，中樞抗膽堿能藥物應避免應用。全身麻醉與AD相關性的回顧性研究表明，全身麻醉的時長及手術麻醉次數與AD發病進展不存在相關性［2?3］。全麻方法以選擇靜吸復合麻醉為宜，因個體差異大，單次靜脈用藥很難準確掌握用量，使用微泵持續控制給藥，則較為安全。吸入麻醉的控制相對較容易，吸入與靜脈麻醉復合則更為靈活。

困難氣道患者手術的麻醉選擇，原則上應首先采用安全性最大和麻醉者操作比較熟練的麻醉方法。該病例麻醉，筆者采取待患者意識消失后，置入鼻咽通氣導管，正確的托下頜、面罩加壓去氮給氧操作，保持呼吸道通暢的情況下，選用短效肌松劑琥珀膽堿靜注，經口腔盲探氣管內插管，一次順利完成。困難氣道患者是否選擇清醒狀態下的氣管內插管，應權衡利弊。任何方法的氣管插管操作引起的應激反應，都會產生心腦血管變化，對已患心、腦疾患的老年患者，尤要謹慎小心。

雖然維持心腦血管的有效灌注是老年人麻醉的基本原則，但麻醉藥物的選擇也應知曉其特點。阿片類制劑瑞芬太尼不影響膽堿能突觸乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）神經遞質的釋放［4］。異氟烷只影響膽堿能M3受體［5］，丙泊酚可作用于膽堿能N及M受體，但其作用濃度要明顯高于臨床運用濃度［4］。七氟烷抑制膽堿能M1和M3受體［5］。該病例采用瑞芬太尼、丙泊酚持續靜脈泵入，復合低濃度異氟烷吸入的麻醉方法，獲得滿意麻醉效果。

還需指出，在神經退行性疾病中，不同的吸入性麻醉劑具有一定的神經毒性或神經保護性作用，吸入性麻醉劑與認知功能障礙有關，并可能增加AD的β?淀粉樣蛋白（β?amyloid，Aβ）聚集。低濃度的丙泊酚抑制Aβ聚集，而高濃度的丙泊酚卻增加Aβ的毒性作用［6］。術畢抗膽堿能拮抗藥的使用：格隆溴銨不能透過血腦屏障，選擇上優于其他抗膽堿能藥如阿托品，東莨菪堿等［7］。

氧是生命活動必不可少的物質，當供氧不足，或組織利用氧的能力障礙時，機體的機能代謝和形態結構可發生異常變化?；颊呗樽砬把獨夥治鲲@示低氧血癥（二氧化碳分壓為52.7 mmHg，SpO2為84%）。結合術前胸部CT檢查結果，筆者分析認為，低氧血癥原因可能與患者肺部感染、胸腔積液導致的肺通氣及氣體彌散受到影響有關。術中以提高吸入氧濃度（FiO2），機械通氣維持呼吸功能，低氧血癥消除。

老年人隨年齡的增長，人體組織發生退行性變化，高血壓、心律失常臨床常見，舒張功能障礙是老年人血流動力學功能不全的常見原因。神經細胞減少，腦血管阻力增加，腦血流量減少，易患腦血管疾病。因此，圍術期維持心腦血管的有效灌注十分重要。由于多種麻醉藥物均有直接或反射性抑制心肌和周圍血管的作用，本例麻醉在有創動脈血壓的持續動態監測下，采取少量、分次的麻醉給藥及輕柔的麻醉操作，使循環維持基本穩定，避免了BP驟然升高可能導致的腦出血，或血壓過低導致腦缺血引發的腦損害加重。

糖尿病是老年人常見的內分泌疾患之一，但麻醉和手術的應激反應，都可引起反應性血糖進一步上升，甚至代謝紊亂。所以，圍術期血糖監測及處理十分重要。國內外學者對術中血糖維持水平的觀點不盡一致。Morgan等［8］提出，一般手術中血糖應維持在6.6～8.3 mmol／L。杭燕南［9］則提出術中維持血糖于8.4～11.2 mmol／L。本病例圍術期血糖監測顯示，麻醉前至術畢，均無明顯變化，提示麻醉過程平穩。

綜上所述，雖然該患者手術的麻醉處理十分棘手，但由于掌握以下原則使麻醉順利完成。有創動脈血壓的持續監測必不可少，有利于及時發現及處理循環的異常波動。仔細而又緩慢的麻醉給藥是避免心血管抑制的保證。選擇麻醉維持藥主要取決于使用者對這些藥物的熟練掌握程度。在CVP持續監測下的輸液管理，避免了循環的負荷過多或不足。Pet?CO2、血氣、血糖的監測對提高圍術期麻醉安全的重要性不可忽視。

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R 743.3；R 614

B

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.027

2014?01?14）

430030湖北省武漢市，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院麻醉學教研室

代金貞，Email：qiaoqiaoxu＠aliyun.com