不同手術方式治療老年人股骨粗隆間骨折的療效研究

李金洪 楊友剛 孫紅振 胡波 劉鵬 趙建華

不同手術方式治療老年人股骨粗隆間骨折的療效研究

李金洪 楊友剛 孫紅振 胡波 劉鵬 趙建華

目的比較對老年股骨粗隆間骨折患者予以不同手術方式治療的療效，為選擇最好的治療方式提供參考。方法選取2008年3月至2013年5月本院收治的150例已行不同手術方式治療的老年股骨粗隆間骨折患者，并根據手術方式的不同分為A、B、C組，每組50例，A組接受股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，B組接受動力髖螺釘（DHS）治療，C組接受鎖定加壓鋼板治療，在治療結束后觀察3組患者的手術時間、出血量、鍛煉時間以及并發癥的發生率。結果A組在臨床總有效率、切口長度、手術時間、出血量、住院時間、鍛煉時間以及并發癥的發生率上明顯優于B組與C組（P＜0.05）。結論選擇合適的手術方式治療老年人股骨粗隆間骨折，能夠有效提高患者的恢復率。

老年人；股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內釘；臨床療效

為掌握不同手術方式治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，本文選取2008年3月至2013年5月收治的150例已行不同方法治療的老年股骨粗隆間骨折患者，并根據治療方法的不同分為3組。現將3種治療方式的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月至2013年5月本院收治的150例已行不同方法治療的老年股骨粗隆間骨折患者，并根據治療方法的不同分為A、B、C組，各50例。其中A組患者男29例，女21例，年齡62～90歲，平均（77.1±3.1）歲；B組男38例，女12例，年齡61～85歲，平均（74.3±2.5）歲；C組男25例，女25例，年齡63～86歲，平均（75.6 ±4.1）歲。按照AO分型，A組A1型有12例，A2型有20例，A3型有18例；B組A1型有11例，A2型有28例，A3型有11例；C組A1型有12例，A2型有21例，A3型有17例。

選取標準：（1）所有患者均為閉合性骨折；（2）患者在髖關節有明顯的外傷史；（3）患者在髖部、股骨近端都有明顯的腫脹、皮下瘀斑、局部疼痛、壓痛以及叩擊疼痛等；（4）所有患者都經過X線片、CT檢查；（5）患者可耐受手術治療，無嚴重心腦肝腎以及造血系統的疾病。

1.2 方法 給予A組股骨近端防旋髓內釘（PFNA）治療，給予B組動力髖螺釘（DHS）治療，給予C組鎖定加壓鋼板治療。

1.2.1 手術前準備：3組患者都需要進行術前檢查。（1）患者在手術前需要進行血常規、尿常規、血生化、凝血、心電圖檢查；（2）患者在住院后，需要對患者的髖關節進行正位X線片照射，對患者的骨折分型進行確定［1］；（3）需要對患者進行皮牽引，如患者腫脹情況比較嚴重，就需要給予患者冰硝散進行外敷，幫助活血；（4）在手術前為了確保患者的手術安全，需要對患者的內分泌、呼吸、心血管系統進行檢查，如患者出現血紅蛋白偏低的情況，就需要對患者進行輸血，避免在手術中出現貧血的情況［2］。

1.2.2 手術方法：（1）PFNA治療方法：在手術前給予患者連續硬膜外麻醉，在患者麻醉后，讓患者仰臥躺在骨科牽引床上，將患者受傷的肢體與身體保持為10度，并采用截石位。通過C臂透視，幫助患者進行牽引復位，在牽引復位滿意后從患者股骨大粗隆頂點的上方3 cm的部位縱向切開5 cm皮膚，從切口內插入導針，通過C臂透視確認導針是存在于髓腔之后進行開口擴髓［3］。將適合的PFNA主釘植入髓腔中，并安裝130°的瞄準臂與鉆頭套筒。在股骨頸內植入導針，使得導針位于股骨頭頸中線偏下的部位，側位位于股骨頸正中的部位，其距關節面的部位是在5 mm。在確認導針所存在的位置后，將螺旋導片敲入，鎖定刀片后，擰入遠端固定的螺釘。沖洗患者切口并放置引流管，進行逐層的縫合。

（2）DHS治療方法：在手術前給予患者連續硬膜外麻醉，在患者麻醉后，讓患者仰臥在骨科牽引床上，采用閉合牽引復位的方式。復位結束后，在患者的股骨大轉子下2 cm的部位開一個股外側的切口，將患者的股骨大粗隆以及股骨干上段外側的部分暴露，之后在大轉子下方約2.5 cm的部位，通過定位器，在股骨外側向股骨頭頸的方向植入直徑2 mm的克氏針［4］。通過C臂確認位置。在患者的頭頸中下1／3相交的部位，側位在股骨頸中央與股骨頭軟骨下10 mm的部位，使用導針DHS三聯將針道擴大。之后擰入適合長度的螺釘，在螺釘的釘尾與股骨外部持平，根據骨折的類型選擇合適長度的套筒鋼板，在股骨干外側作為螺釘固定，在固定操作結束后，通過C臂透視確認正確位置后，進行沖洗放置1根引流管，進行逐層縫合，將切口關閉［5］。

（3）鎖定加壓鋼板治療方法：給予患者全身麻醉或是持續硬膜外麻醉，患者采用平臥位。在C臂機監視下，對患者的股骨粗隆骨折采用手法的方式進行整復。將患者受傷的肢體向外展開20°，輕度的內旋，進行牽引固定，將患者的臀部墊高20°［6］。對患者的髖關節外側開一個切口，其長度是從大粗隆頂部開始，向下延伸10 cm，并根據患者股骨干外側向下延伸。分開患者的股外側肌和股中間肌的間隙，向兩側拉開，將患者的股骨大粗隆與股骨干上段暴露出來，但是不需要將骨膜剝離。將股骨近端解剖型鎖定鋼板放置在股骨大粗隆外側，鋼板的上方與股骨大粗隆的上方要保持水平。用比較細的克氏針將鋼板進行固定，通過螺釘導向套筒的牽引，采用4.2 mm鉆頭鉆孔，選擇合適長度的鎖定螺釘進行固定［7］。

1.2.3 術后治療：在手術后還需要給予患者常規的抗感染治療，給予患者低分子肝素，預防下肢深靜脈血栓的形成。并且在手術后的第3天給予患者活血消腫類的中藥進行治療，根據患者腫脹的情況采用冰硝散進行外敷治療。

1.2.4 術后鍛煉：在手術后的第1天可結合患者情況進行上下肢肌肉的收縮鍛煉，4～5次／d；在手術后的1周可以進行髖關節、膝關節的活動鍛煉，該活動鍛煉需在患者的主治醫師協助下完成，10～15 s／次，2次／d；在手術后的2周，可指導患者坐在床上進行髖關節、膝關節的屈伸鍛煉，2～3次／d，5～10 min／次；在手術后的第3天可以指導患者進行屈伸髖部與屈伸膝部，緩慢的持續用力，15 s／次，2 d 1次；在手術后的第4周進行X線檢查，觀察恢復情況，并逐漸增加鍛煉次數與時間；在手術后的第8周再次進行X線檢查，根據其恢復情況，進行負重鍛煉。

1.3 觀察指標 在手術結束后8月內，觀察3組患者的切口長度、手術時間、出血量、住院時間、鍛煉時間以及并發癥（感染、髖內翻畸形、內固定松動斷裂）的發生率。

采用髖關節恢復狀況評分對患者進行評價，優秀：總分在55～60分，走動無疼痛，步態正常；良好：總分在45～54分，輕微疼痛，關節活動的范圍在50%；尚可：35～44分，走動中度疼痛，關節活動范圍＜50%；差：＜35分，走動明顯疼痛，關節僵直；總有效率為優秀＋良好＋尚可。

1.4 統計學分析 所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件進行處理，一般資料與治療相關指標應用均數±標準差（ˉx±s）表示，3組間計量資料比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 3組患者經過治療后，A組的臨床總有效率為82%，明顯優于B組的72%與C組的70%（P＜0.05）。見表1。

2.2 3組治療情況比較 A組在手術時間、出血量、鍛煉時間以及并發癥的發生率上明顯優于B組與C組（P＜0.05）。見表2。

表1 3組臨床療效比較（n，%，n＝50）

表2 3組治療情況及并發癥比較（n＝50）

3 討論

股骨粗隆間骨折是指從股骨頸基底開始，一直到小粗隆階段這部分的骨折，是在髖部骨折中一種常見的骨折，其在發生機制上主要與骨質疏松有關，比較常見于＞60歲的老年人群［8］。隨著現階段老齡化的快速發展，老年股骨粗隆間骨折的發病率在逐漸上升。且股骨粗隆部血管比較豐富，在骨折后很少發生不愈合的情況，但是非常容易發生髖內翻。采取保守治療，其死亡率在34%，采用手術治療能夠有效降低老年患者的死亡率［9］。在本次臨床治療中，150例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA、DHS以及鎖定加壓鋼板進行治療。

在上述3種治療方式中，DHS的治療效果與鎖定加壓鋼板的治療效果并無很大的差異，而PFNA的治療方式，在手術時間、出血量、鍛煉時間以及并發癥的發生率上優于其余兩種治療方法。DHS與鎖定加壓鋼板從生物力學角度來看，屬于髓外固定的方式，是將應力點集中在股骨近端骨皮質的方式，PFNA屬于髓內固定的方式，應力集中點是向內移，在抗疲勞上，其能力更為明顯［10］。本研究結果表明，B組與C組都出現了內固定松動斷裂的情況，而A組卻沒有出現該種情況，證明了PFNA的抗疲勞度。PFNA是將近端螺旋導片打入股骨頸正中，這對周圍的松質骨造成了擠壓，使得老年人的疏松骨質變得更加結實與緊密，固定可靠，最大限度地保護了局部骨量。而DHS缺乏抗旋轉能力、鎖定加壓鋼板則是有絕對的剛性與強度，前者會出現過度滑移的缺點，而后者因為強度與剛度過大，對骨質疏松患者骨質的把持力差，對股骨頭容易造成切割的情況［11］。因此PFNA具有療效好且并發癥發生率低的優點，值得在臨床上進行推廣。

［1］ 劉云，陳愛琴，梁明娟，等.LPFP、DHS與PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折的研究［J］.實用醫學雜志，2012，28（24）：4110?4112.

［2］ 劉智，張浩，何紅英，等.改良POSSUM評分系統在預測老年人股骨粗隆間骨折手術風險中的應用價值［J］.中華外科雜志，2010，48（10）：769?773.

［3］ 王飛，劉克敏，劉四海，等.三種手術方法治療老年人股骨粗隆間骨折療效分析［J］.中華老年醫學雜志，2013，32（8）：853?856.

［4］ 梅雷，卞正金，陳貞庚，等.老年股骨粗隆間骨折手術內固定的選擇［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23（12）：1017?1018.

［5］ 朱海明.不同手術方式對股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.臨床和實驗醫學雜志，2009，8（3）：47?48.

［6］ 程喜紅，張利，陳永銨.股骨頸側位鉆孔導向器在82例股骨粗隆間骨折手術中的應用［J］.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（4）：341?343.

［7］ 蔣玉東.老年股骨粗隆間骨折手術術式分析［J］.中國現代藥物應用，2011，5（2）：80?81.

［8］ 鄭茂斌，梁毅，任旗，等.解剖鎖定加壓接骨板治療老年股骨粗隆間骨折28例［J］.廣西中醫學院學報，2011，14（4）：31?32.

［9］ 王國棟.DHS應用于老年患者股骨粗隆間骨折的治療體會［J］.中國實用醫藥，2011，6（7）：18?19.

［10］楊國進，錢忠升，劉玉林，等.PFNA微創治療老年股骨轉子間骨折27例臨床分析［J］.實用老年醫學，2012，26（5）：435?436.

［11］寧安，郭宏剛.兩種方法治療老年骨質疏松性穩定型股骨粗隆間骨折的對比分析［J］.重慶醫學，2014，43（13）：1570?1572.

Study on the effect of different methods for treating femoral intertrochanteric fractures in the elderly

LI Jin?hong，YANG You?gang．Department of Orthopedics，the Fifth People's Hospital of Jiulongpo District，Chongqing 401329，China；SUN Hong?zhen，HU Bo，LIU Peng，ZHAO Jian?hua．Department of Orthopedics，the Third Afiliated Hospital of Third Mili?tary Medical University，Chongqing 400042，China

ObjectiveTo analyze the clinical effect of different methods for treating femoral intertrochanteric fracture in the elderly and to provide data basis for selection of the best methods.MethodsThe research data were se?lected from 150 elderly patients receiving different treatment methods for femoral intertrochanteric fracture from March 2008 to May 2013.According to the treatmentmethod，the patients were divided into group A，group B and group C，with 50 ca?ses in each group.Group A

proximal femoral nail anti rotation（PFNA），group B receiving dynamic hip screw（DHS）and group C receiving locking compression plate.The operation time，bleeding volume，exercise time and incidence of complications were observed after the treatment.ResultsThe total effective rate，operation time，bleeding volume，exercise time and incidence of complications of group A were all better than those of group B and group C with statically sig?nificant difference（P＜0.05）.ConclusionsAppropriate treatment methods for senile femoral intertrochanteric fracture can effectively improve the recovery rate of patients.

aged；femoral intertrochanteric fracture；proximal femoral nail anti rotation；clinical effect

R 683.42

A

10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.016

2014?05?22）

401329重慶市，重慶市九龍坡第五人民醫院骨科（李金洪，楊友剛）；400042重慶市，第三軍醫大學第三附屬醫院骨科（孫紅振，胡波，劉鵬，趙建華）