老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治療策略

于海初

老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治療策略

于海初

于海初 教授

2013年美國心臟病學會基金會（American college of cardiology foundation，ACCF）及美國心臟協會（American heart association，AHA）發布了最新ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial in?farction，STEMI）診治指南，并指出STEMI是一種臨床綜合征，其特征癥狀是心肌缺血結合持續的心電圖（ECG）ST段抬高并后續釋放心肌壞死標志物［1］。STEMI是由于冠狀動脈斑塊破裂、出血或血栓形成繼而導致冠狀動脈急性阻塞和血流中斷所致，梗死相關動脈（IRA）的早期、有效和持續開通對保護左室功能和改善預后有重要意義［2?3］。

臨床上針對STEMI的再灌注治療策略包括靜脈溶栓和經皮冠狀動脈介入治療，然而對于老年患者而言，溶栓顯著增加了出血尤其是顱內出血等致死性并發癥的發生，在＞80歲的老年STEMI患者為絕對禁忌證。近年，許多臨床試驗表明，直接行冠狀動脈支架植入術（PCI）對老年STEMI患者在保護左心室功能和改善1年的生存率方面顯著優于溶栓治療，并且降低了出血并發癥。對＞75歲的STEMI并發心源性休克患者，在經皮主動脈內球囊反搏（IABP）輔助下行直接PCI，病死率顯著下降［4］。因此隨著介入器械的不斷改進和介入治療水平的不斷提高，直接PCI已成為老年STEMI患者的重要再灌注方法。

1 老年STEMI患者的PCI適應證

目前尚沒有專門針對老年STEMI患者的PCI指南，幾個比較老年人STEMI靜脈溶栓和PCI臨床療效的小規模隨機試驗、大多數隨機研究亞組分析和注冊研究一致證實老年人STEMI給予直接PCI臨床療效優于靜脈溶栓治療。最早一項研究納入87例年齡＞75歲患者，隨機接受直接PCI（46例）和鏈激酶溶栓（41例），最后41例患者接受PCI（2例冠狀動脈旁路移植術，2例藥物治療，1例造影前死亡），操作成功率為90%，51%植入支架，PCI組住院死亡率（7%比20%）、30 d死亡率（7%比22%）、1年死亡率（13%比44%）、腦卒中（1%比7%）均明顯低于溶栓治療組［5］。急性心肌梗死直接血管成形術（PAMI?Ⅰ）試驗中，395例患者隨機接受重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）靜脈溶栓或直接PCI，其中老年人（≥65歲）接受PCI后死亡或再梗死發生率下降（8.6%比20.0%，P＝0.048）；雖然老年人較年輕患者更容易發生腦卒中（3.3%比0.8%，P＝0.07）或顱內出血（2.7%比0.0%，P＝0.01），但該研究中老年人接受PCI后無1例出現缺血性腦卒中和顱內出血［6?7］。一些薈萃分析也進一步證實了PCI能改善老年人STEMI的臨床預后。Zijlstra等［8］分析來自10個隨機臨床試驗2635例患者直接PCI與靜脈溶栓臨床療效，證實無論時間延擱長短，直接PCI能更有效地減少30 d和6月死亡率，療效隨年齡增加而增加。PCAT?2臨床試驗（6763例）也發現，PCI降低老年人（≥65歲，2952例）30 d死亡率，尤其是對于時間延擱＜2 h的患者，亞組分析顯示PCI降低絕對死亡率的程度隨患者年齡增加而增加（＜65歲為1%，≥85歲為6.9%）［9］。老年STEMI合并心源性休克傾向于介入治療。SHOCK研究比較早期血運重建策略（ERV）與藥物和IABP穩定后再行血運重建策略（IMS）治療急性心肌梗死并發心源性休克的臨床療效。對于年齡＜75歲的老年患者，ERV 30 d死亡絕對危險度下降15%（41.4%比56.8%，P＜0.01）；而對于年齡＞75歲患者，ERV并不能改善患者預后。需要指出的是，該研究的局限性為高齡患者例數太少以及早期支架和血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑使用比例低［10］。另1項更大規模的SHOCK注冊研究證實對于年齡＞75歲患者接受ERV（n＝44）與未接受ERV（n＝213）相比，住院期間死亡（48%比81%，P＝0.0003）和30 d死亡危險度下降［危險比（HR）：0.46；95%C I：0.28～0.75，P＝0.002］［11］。因此，對于年齡＞75歲老年人應該慎重，應綜合考慮年齡等危險因素對PCI療效的影響。

綜上所述，老年STEMI患者直接PCI較溶栓能更進一步改善預后，越早再灌注，臨床獲益越大。老年STEMI患者PCI的參考指征為：（1）缺血性胸痛發作＜12 h，或＞12 h但仍有缺血性胸痛；（2）無抗凝、抗血小板治療禁忌證；（3）冠狀動脈造影能夠確定IRA且介入方法能夠進行處理。注意，按照2013ACCF／AHA STEMI指南要求，當首次醫療接觸（FMC）至可行PCI醫院進行介入治療的預計時間由于延誤而＞120 min時，STEMI患者若無溶栓治療的禁忌證，則應在首次抵達后30 min內給予溶栓治療，強調早期再灌注治療的重要性［1］。

2 老年STEMI患者的診斷

（1）典型或不典型胸痛癥狀，持續時間＞30 min；（2）ECG改變：≥2個相鄰的下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）或側壁導聯（V5、V6、Ⅰ、AVL）ST段抬高≥0.1 mV或≥2個相鄰的胸前導聯ST段抬高≥0.2 mV；（3）心肌壞死標記物動態變化：心肌酶（特別是肌鈣蛋白）超過正常值2倍。上述3個條件中至少具備2個條件（心肌酶為必備條件之一）可以診斷，在診斷時應強調癥狀，同時重視ECG的動態演變。

3 老年STEMI患者的臨床特點

（1）合并基礎疾病多：如高血壓、糖尿病、心臟瓣膜病、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病和外周血管病［12］；（2）合并不同程度的左心功能不全及心源性休克比例較多［13?14］；（3）冠狀動脈病變與臨床癥狀分離現象多見：表現為胸痛癥狀不典型，而以惡心、嘔吐、腹痛、乏力、暈厥或以心力衰竭作為首發癥狀等；（4）嚴重心律失常發生率高，如室性心動過速、心室顫動、房室傳導阻滯、竇性停搏等；（5）合并腎功能減退患者往往需要在介入治療術前水化或術后進行透析治療［15］。

4 老年STEMI患者冠狀動脈病變特點［13］

（1）常為三支病變或單一血管彌漫性病變；（2）合并左主干病變較年輕患者多見；（3）血管迂曲嚴重，球囊、支架通過困難，需要借助多導絲技術；（4）鈣化程度重：多見于合并糖尿病患者，鈣化部位難以被球囊有效擴張，而且夾層發生率增高，且常造成支架膨脹不全或支架脫載；（5）側支循環明顯增多，不易尋找閉塞部位。

5 老年STEMI患者的PCI策略

（1）血管徑路選擇：最好選擇橈動脈，同時也準備好股靜脈以便需要時能及時安裝臨時起搏器，準備好雙側股動脈以便能及時植入IABP。（2）投照體位的選擇：為了快速地完成急診PCI，減少造影劑用量，造影體位不宜太多，以看清病變特點為原則。左側冠狀動脈造影通常選擇右前斜位（RAO）30°＋足位（CAU）20°、RAO 15°＋頭位（CRA）30°和蜘蛛位等，右冠狀動脈選擇左前斜（LAO）30°、正位（AP）＋CRA 30°。（3）直接PCI的原則：迅速開通閉塞血管，避免處理非IRA，盡快穩定血流動力學狀態，剩余病變待病情穩定后處理。（4）對病變進行預擴張：選擇合適的球囊、支架，所選支架直徑與血管直徑之比達到1.1∶1，支架應該完全覆蓋病變，為保證支架貼壁良好，常需進行支架后擴張。總之，老年人冠狀動脈迂曲且鈣化嚴重，術中操作應做到輕、快、準，盡量縮短手術時間，并避免操作不慎而損傷血管壁。

老年STEMI患者往往為多支病變、分叉病變或累及左主干等復雜病變，選擇PCI還是冠狀動脈旁路移植術（CABG），SYNTAX評分系統提供了全面、科學、可量化操作的參考指標［16］。SYNTAX評分將0～22分的病變定義為低分，23～32分的病變定義為中分，≥33分的病變定義為高分。在三支血管病變患者中，僅低SYNTAX積分的CABG組與PCI組主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率相似，而中分和高分的PCI組MACCE發生率均顯著高于CABG組；在左主干病變患者，低分和中分者CABG組與PCI組MACCE發生率差異均無顯著性，僅高分者MACCE發生率PCI組較CABG組顯著升高，提示高SYNTAX積分患者接受PCI治療的遠期預后不良［17］，應選擇急診CABG。

6 聯合血運重建術（Hybrid）

Hybrid技術治療冠狀動脈再血管化的報道最早出現于1996年，Angelini等［18］首次證實了Hybrid技術進行冠狀動脈再血管化治療安全有效。多年來，大量的研究證明，藥物涂層支架遠期通暢率優于CABG手術中的大隱靜脈橋，然而左乳內動脈?前降支橋的十年通暢率可＞95%，明顯優于藥物涂層支架［19?20］。Hybrid技術即是結合了外科手術和介入治療的優勢，通過微創冠狀動脈旁路移植術（MIDCAB）提供了一條通暢的LIMA，而對非LAD病變則通過PCI達到再血管化。MIDCAB可以避免體外循環和主動脈根部操作，降低了術后并發癥的發生率。從MIDCAB和PCI實施的時間，Hybrid手術分為一站式和分站式2種類型。一站式的優勢在于1次麻醉，2個手術同期完成，但是需要建造專門的Hybrid手術室。分站式Hybrid不需要建造Hybrid手術室，MICAB和PCI分期完成。Hybrid術對老年STEMI的主要適應證是：合并左前降支（LAD）嚴重病變無法接受PCI治療而右冠狀動脈（RCA）和（或）左旋支（LCX）等非LAD病變可以進行PCI治療的STEMI 2支或多支病變者，尤其是老年病人及合并其他危險因素如慢性阻塞性肺疾病、升主動脈或二尖瓣瓣環鈣化等嚴重疾病的病人。

7 老年STEMI患者特殊器械的選擇

（1）對廣泛前壁心肌梗死或合并心源性休克或嚴重低血壓狀態的老年患者，IABP可以增加冠脈血流、減輕心臟后負荷，增加心排血量，改善血流動力學。2009年Sjauw等［21］研究卻顯示，對于STEMI合并心源性休克患者，接受直接PCI治療者未能從IABP中獲益。2012年公布的IABP SHOCKⅡ研究隨機入選了790例合并心源性休克的急性心肌梗死患者，隨機分為IABP組和非IABP組，結果顯示IABP未能減少30 d死亡率。因此2012版ESC指南將STEMI合并心源性休克患者接受IABP治療的推薦級別定為ⅡbB。2013 ACC／AHA STEMI指南將其定義為ⅡaB。作者認為盡管目前無循證證據支持IABP可以改善預后，但其應用可以作為血運重建治療的“橋梁”以提高圍手術期安全性。（2）對于急性下壁心肌梗死或合并有嚴重心動過緩、房室傳導阻滯的患者，要準備好或先置入臨時起搏器再行PCI。（3）有研究發現在急診PCI中，血栓抽吸術聯合血小板膜糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑能進一步減輕冠脈血栓負荷，提高血管成形術的成功率和療效，減少再狹窄以及遠端血管閉塞的發生概率。TAPAS研究顯示支架植入前常規人工血栓抽吸治療可以有效改善術后血流，減少1年死亡風險。Vlaar等［22］多項研究的薈萃分析得出相似的結果。但INFUSE?AMI研究未能證實血栓抽吸可以減少梗死面積［23］。到目前為止，多項機械血栓抽吸治療臨床試驗未能證實其可以有效減少MACCE發生風險。因此2013 AC?CF／AHA STEMI指南仍然將直接PCI中人工血栓抽吸治療推薦級別定為ⅡaB［1］。

8 老年STEMI患者PCI支架的選擇

Lorenzo等［24］對270例接受支架治療的急性STEMI患者隨機分為藥物洗脫支架（DES）組和裸金屬支架（BMS）組，隨訪4年發現：DES組1年靶血管重建率（3.3%～4.4%）低于BMS組（14.4%）；在4年長期隨訪中，DES組和BMS組在死亡、再梗死及死亡、再梗死聯合發生率方面無差異，但DES組靶血管重建率（5.6%～6.7%）低于BMS組（21.1%）。Kastrati等［25］薈萃分析了7個臨床試驗，納入接受支架治療急性STEMI患者2786例，DES組1474例、BMS組1312例，隨訪12～24月，DES能減少患者再次行介入治療的機會，而支架內血栓、死亡、新發心肌梗死方面2組無差異。目前已經進入DES時代，所有患者急診PCI應置入DES，但是對于出血風險高、不能服用雙聯抗血小板藥物1年、預計年內可能進行有創性檢查治療或手術的患者，應該使用BMS［1］。

9 老年STEMI患者急診PCI抗凝、抗血小板和他汀治療策略

（1）急診PCI前應給予阿司匹林300 mg，PCI后阿司匹林100 mg／d應該長期持續應用。（2）急診PCI時或盡早給予一種負荷劑量的P2Y12受體抑制劑。包括：氯吡格雷600 mg或普拉格雷60 mg或替格瑞洛180 mg，PCI后P2Y12受體抑制劑應持續服用1年，使用如下維持劑量。氯吡格雷75 mg／d或普拉格雷10 mg／d或替格瑞洛90 mg每日2次。（3）術中抗凝：普通肝素需靜推追加，監測激活凝血時間（ACT）。對于血栓負荷重的STEMI患者接受普通肝素后，在行急診PCI時可以靜脈或冠脈內給予GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗、替羅非班或依替非巴肽靜推。對于出血風險者，單獨使用比伐盧定優于聯合使用普通肝素和GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。（4）對沒有禁忌證的所有STEMI患者，術前開始強化他汀治療，術后持續進行高強度的他汀治療［1］。

10 老年STEMI患者PCI的療效與展望

對于老年STEMI患者，由于溶栓導致致命性出血性腦卒中隨年齡增加而增加，在條件允許情況下，應盡可能快速行直接PCI治療，尤其是對于那些存在溶栓禁忌證的老年人。老年人STEMI的直接PCI手術危險性增加，因此更需要術者豐富的經驗以及急救設備的完善，以確保手術安全和成功。同時要盡可能地縮短時間延擱，但對于直接PCI、轉院后直接PCI等老年STEMI是否有更具體要求，尚需更多的循證醫學研究。

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266000山東省青島市，青島大學附屬醫院心內科