老年急性冠狀動脈綜合征的介入治療

黃浙勇 王齊兵

老年急性冠狀動脈綜合征的介入治療

黃浙勇 王齊兵

黃浙勇 副教授

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破潰，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其中UA和NSTEMI統稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE?ACS）。

老年ACS患者病情常常比較復雜。一方面，由于對疼痛的反應敏感度降低，加上常合并其他多系統疾病（如糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病、周圍血管病等），使得部分老年ACS患者癥狀不典型［1］，心電圖的診斷價值也低于年輕患者，導致老年ACS的診斷難度增加；另一方面，合并癥和使用藥物、年齡和疾病相關性的生理學改變，均對ACS的臨床處理和預后產生了不良影響［2］。臨床實踐中，老年ACS患者接受以指南為導向的正規治療率普遍偏低，而“高齡和安全性”往往成為擋箭牌。事實上，與年輕ACS患者相比，老年患者藥物治療、介入治療、心臟康復治療同樣有效，甚至獲益更大［1，3］。

近10年來，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）在老年冠心病患者中的應用越來越普遍。大約半數PCI老年患者為NSTE?ACS，大約32%～40%NSTE?ACS患者接受了PCI治療。早期血管造影和血運重建可顯著降低ACS患者的再發UA、再次住院、心肌梗死（MI）和死亡［2］。本文擬對老年ACS患者的PCI現狀和相關進展做一介紹。

1 老年ACS的處理策略

目前對STEMI患者的處理策略基本無爭議，但UA和NSTEMI患者的最佳處理方案問題意見并不統一。最常見的問題是，臨床醫生經常高估老年患者的出血風險和其他并發癥風險，導致介入治療（特別是早期介入策略）在臨床實踐中較少使用［4］。事實上，眾多證據均表明老年ACS患者同樣受益于介入策略，甚至比年輕患者收益更多［5］。

在2012年經導管介入治療會議（TCT）上，有報道回顧分析1001例ACS患者（555例NSTEMI，213例STEMI），平均年齡（81±5）歲，776例行介入治療，224例保守治療。這些患者合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、既往PCI、既往冠脈旁路移植術（CABG）、周圍血管疾病、腦卒中、腎功能不全、糖尿病、高血壓、高脂血癥等，2組均根據GRACE評分進行危險分層。結果顯示，住院期間死亡率在介入組（3.5%）明顯低于保守組（15.6%）（P＜0.01），而總并發癥2組無差別。采用雙元回歸分析發現，無論是STEMI還是NSTEMI，累計死亡率均優于保守治療組，采用單變量分析發現GRACE積分、腎功能不全、Killip分級＞2級、糖尿病、既往PCI、年齡、肥胖、COPD和既往卒中是長期死亡率的預測因子。因此，對于ACS老年患者（＞75歲）在經上述危險因素評估后給予直接PCI策略，年齡并不是決定行保守治療或有創治療的決定因素。2013年公布的ACSIS注冊研究［6］中，接受早期冠脈造影的＞80歲ACS患者，其30 d和1年死亡率顯著低于未接受冠脈造影的患者。FRISC?Ⅱ和RITA?3研究5年隨訪分析顯示，早期介入策略能顯著降低≥75歲患者的死亡率和心肌梗死發生率，而＜65歲人群未能同樣獲益［5］。近年來，老年人，甚至＞90歲的高齡患者的介入治療越來越普遍，手術成功率與年輕患者相似，大出血等并發癥的發生率亦顯著減少。

高齡是CABG的危險因素，≥80歲NSTE?ACS患者CABG手術死亡率為5%～8%（急診手術為11%），≥90歲人群上升到13%。但合并糖尿病或3支血管病變（如SYNTAX評分＞22）的老年NSTE?ACS，CABG比PCI更能減少心血管事件和再住院率。另外，ACS處理策略要以患者為中心，除病情外，要兼顧患者意愿、合并癥、功能和認知狀態、預期壽命等因素［2］。

2 老年ACS介入治療的時機

目前對STEMI患者介入時機并無爭議，而對于NSTEMl患者是否常規行早期PCI術一直是醫學界爭論的焦點。有學者認為，對ACS病人應在發病后1 d至數天進行PCI，目的是讓斑塊有時間得到穩定，減少PCI部位的血栓形成。另有學者則認為，對ACS病人應盡早進行PCI治療，目的是減少由ACS演變為心肌梗死的危險，同時盡量縮短住院時間。

FRISCⅡ、TACTICS和ISAR?COOL等臨床試驗結果顯示：對高危ACS患者早期介入治療具有很好的手術危險／利益比；對具有適應證的普通ACS病人早期介入治療比保守治療具有較好的近遠期效果，其總體費用相當；無論是低危還是高危ACS病人，在介入治療時應用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑能明顯減少圍術期血栓和無血流現象的發生率。在臨床實踐中，可根據心血管事件危險的緊迫程度以及相關并發癥的嚴重程度，將NSTE?ACS治療策略分成3類：緊急介入策略、早期介入策略和保守治療策略。

2.1 緊急介入性策略 符合下列特征者應采取緊急侵入性策略（盡快進行）：（1）難治性心絞痛；（2）強化抗心絞痛治療后仍有胸痛再發，并伴ST段下移＞2 mm或T波深倒；（3）有心力衰竭或血液動力學不穩定（休克）的臨床癥狀；（4）存在威脅生命的心律失常（心室顫動或室性心動過速）。

2.2 早期介入性策略 符合下列特征的患者應采取早期侵入性策略：（1）肌鈣蛋白水平升高；（2）存在動態ST段變化（＞0.5 mm）或T波改變（癥狀性或無癥狀性）；（3）糖尿病；（4）腎功能減退（腎小球濾過率＜60 ml／min）；（5）左室射血分數減低（＜40%）；（6）早期梗死后心絞痛；（7）PCI術后＜6月；（8）既往曾行冠脈搭橋術；（9）據危險計分評估為中高危的患者。心臟導管檢查具體時間可根據當地醫院條件，但應在＜72 h完成。

對于嚴重合并癥患者（如肝、腎、肺功能衰竭和惡性腫瘤），不主張早期介入干預策略，此時，血運重建發生合并癥的風險可能超過益處。急性胸痛但肌鈣蛋白陰性、NSTE?ACS可能性較小、不同意行血運重建的患者，也不推薦早期診斷性冠脈造影和血運重建。

2.3 保守治療策略 符合下列標準者可被視為低危患者，除非出現新的臨床情況，一般不接受早期侵入性評估：（1）無再發胸痛；（2）無心力衰竭體征；（3）初始心電圖及其后6～12 h心電圖正常；（4）就診及其后6～12 h肌鈣蛋白水平正常。通過危險計分判定為低危的患者也支持采取保守治療策略。

目前指南推薦處理低危病人的方法是保守治療，只是對自發性或勞力性缺血者實施介入治療。但是，這種處理策略的結果往往只是延緩介入治療的實施，而不能真正減少介入治療的數量。對于部分低危患者如開始選擇了保守性治療策略，應密切觀察患者是否有胸痛再發，是否有缺血的體征，反復做心電圖，監測ST段的變化，進行系列的心肌標志物的檢測（肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白）。即使沒有上述這些表現，患者仍可能是嚴重的冠心病患者，所以出院前一定要做負荷試驗，明確患者是否處于穩定狀態，是否存在明顯的冠狀動脈阻塞。應該強調的是，盡管NSTEMI近期預后佳，有研究顯示其長期預后則較差。保守治療組心絞痛復發率高，其中64.0%的患者最終需要介入干預，因此對于這部分患者還需著重加強冠心病的二級預防治療，如心絞痛反復發作，則應當到有介入條件的醫院行介入PCI治療。

3 老年ACS介入治療的技術問題

老年ACS患者，尤其是≥80歲高齡患者的臨床情況復雜，常因多種疾病并存而導致治療矛盾，影響臨床決策。此外，老年人心、腎功能對PCI操作耐受性較年輕患者差，PCI時的病情變化常難以預測，術者豐富的臨床經驗、隨機應變能力和較高的介入操作水平對提高手術成功率至關重要。應高度重視老年冠心病患者的特殊性，在PCI前應全面評估患者的臨床情況并慎重選擇患者的治療策略。

由于ACS患者約30%～60%存在多支血管的病變，在NSTEMI患者中，多支病變患者的比例更是明顯增高。目前主流意見認為，STEMI直接PCI時不主張干預非罪犯血管（非梗死相關血管）［7］。其理論基礎是，非罪犯血管介入會導致球囊擴張引發的血流動力學危害和血管相關并發癥（夾層、無復流）；多支血管PCI會引起介入時間延長和造影劑加量，可引發患者煩躁和其他不良事件。但1項最新的Meta分析顯示，對于STEMI患者，與單支PCI相比，多支血管PCI（完全血運重建）可改善患者近期和遠期生存率，并減少重復PCI［8］。另一項研究也顯示，STEMI患者在直接PCI時對非罪犯血管預防性PCI能帶來進一步獲益，因此目前也有少數學者建議將PCI擴展至非罪犯病變［9］。

對于NSTE?ACS患者，靶病變和多支血管同時PCI并不伴有主要不良心臟事件（MACE）增加，并降低了再次血運重建率［10］。2014 AHA／ACC指南推薦，對NSTE?ACS患者實施多支PCI是合理的（Ⅱb類證據，證據等級B）。但是老年ACS患者全身耐受性降低、冠脈病變常較復雜，PCI時不應刻意追求完全血運重建，以避免過多使用造影劑或出現手術并發癥。對于多支血管病變的老年ACS患者，應充分考慮手術的安全性，應認真了解病變的臨床和預后意義，可選擇分次、擇期PCI，不應強求一次手術干預多支、多處血管病變。老年ACS患者即使是不完全血運重建，如能配合積極的藥物治療，多數患者仍能保持良好的生活質量。

對于不完全血運重建，罪犯血管判斷是介入治療的一項基本功。判斷方法包括心電圖檢查（相應導聯ST?T波動態改變；胸導r波遞增不良和新發左束支傳導阻滯提示前降支病變；緩慢性心律失常提示右冠狀動脈病變等）、超聲心動圖（節段性室壁運動異常）、冠狀動脈造影（閉塞伴造影劑滯留、高度狹窄后血流減慢、血栓影、斑塊破裂龕影等）、血管內超聲（不穩定斑塊、斑塊破裂現象、夾層、血栓等）、光學相干斷層顯像技術（識別不穩定斑塊、評價血栓及血栓的性質）、血流儲備分數（FFR＜0.75為功能性心肌缺血指標性）等。

4 ACS圍介入期的藥物治療

4.1 抗血小板藥物 2014 AHA／ACC指南指出［2］，所有無禁忌證的NSTE?ACS患者無論是否接受早期介入治療，均應給予P2Y12抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛）聯合阿司匹林治療12月。接受PCI治療的患者應使用P2Y12抑制劑（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治療≥12月。對于所有NSTE?ACS患者，選用P2Y12抑制劑時替格瑞洛優先于氯吡格雷是合理的。對于接受PCI且非出血高危的NSTE?ACS患者，選用P2Y12抑制劑時普拉格雷（PCI期間開始使用）優先于氯吡格雷是合理的［2］。在ACS緊急／早期介入治療前，可使用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑（如替羅非班）。

4.2 抗凝治療 無論初始治療策略如何，所有NSTE?ACS患者均應推薦給予抗凝聯合抗血小板治療。但值得強調的是，PCI治療后應停止抗凝治療，除非有令人信服的理由需要繼續該治療。

肝素仍然是目前PCI術中的標準抗凝藥物，對于血栓負荷大的ACS患者，可加用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑，一般維持24～48 h。一項納入6項隨機對照研究（RCT）的薈萃分析表明，ACS患者Ⅱb／Ⅲa抑制劑治療無需年齡調整，但老年女性的不良事件顯著增加。ACUITY研究表明老年ACS患者PCI時使用比伐盧定與糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑＋肝素療效相似，但出血并發癥更少。對于接受≥2劑皮下注射劑量（1 mg／kg）或PCI前8～12 h接受末次依諾肝素的NSTE?ACS患者，應于PCI時再靜脈給予0.3 mg／kg依諾肝素（Ⅰ／B級）。若PCI時患者正在接受磺達肝癸鈉治療，則應在PCI前先行靜脈給予85 IU／kg UFH，以預防導管血栓形成。

出血是老年ACS抗栓治療的主要并發癥。CRUSADE研究表明，15%的大出血是由肝素、低分子肝素、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑的劑量過大引起的。阿司匹林應該維持在75～100 mg／d，≥75歲或體質量＜60 kg的ACS患者不推薦普拉格

雷治療。老年ACS合并房顫時，三聯治療（雙聯抗血小板＋華法林）出血風險顯著增加。WOEST研究顯示，口服抗凝藥患者行PCI時，單用氯吡格雷（不聯用阿司匹林）可明顯減少出血并發癥，同時不增加血栓事件。但由于證據力有限，并未被臨床實踐廣泛采用推廣。

4.3 預防造影劑腎病 造影劑腎病是老年ACS患者介入術后最常見的并發癥，發生率高達10%。高齡本身就是造影劑腎病的危險因素，而老年患者較多合并的腎功能異常、高血壓、糖尿病或腎動脈狹窄等危險因素則進一步促進了造影劑腎病的發生。PCI前認真評估腎功能、充分水化治療、選擇等滲造影劑、盡量減少造影劑用量等對于造影劑腎病的預防具有重要意義。

4.4 其他藥物治療 關于老年ACS的其他藥物治療原則并無特殊，同樣強調改善生活方式基礎上他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物的規范應用。但用藥時要考慮到老年患者存在藥代學或藥動學、分布容積、合并癥、藥物相互作用和藥物敏感性的年齡相關性改變，藥物治療應該個體化，根據體質量或肌酐清除率調整劑量，以減少藥物不良反應［2］。

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10.3969／j.issn.1003?9198.2015.01.002

2014?12?01）

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