冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療回顧與展望

王其新

·專題論壇·

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療回顧與展望

王其新

王其新 教授

自從1958年Sone完成第1例選擇性冠狀動脈造影（coronary artery angiography，CAG）以來，CAG曾一直被認為是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的金標準。1977年Gruentzig進行了世界上第1例經皮冠狀動脈腔內成形術（per?cutaneous transluminal coronary an?gioplasty，PTCA）。1986年法國的Puel和瑞士的Sigwart醫師首先將冠狀動脈支架植入術（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）應用于臨床。我國1980年開展了CAG和冠狀動脈搭橋術（cor?onary artery bypass grafting，CABG）。1983年實施了首例“經皮冠狀動脈腔內血管成形術”（冠脈球囊導管擴張術），后相繼開展了冠狀動脈支架植入術。PTCA和支架（stent）植入術統稱為冠心病的介入治療（PCI）。＞70%的血管狹窄被認為是支架植入的適應證。30年來，PCI取得了長足的進展。大量介入醫療器械的性能得到了改進，同時許多新介入器械、技術被發明和應用，如激光器、旋切器、血管內超聲等。其中具有里程碑意義的是支架的發明，從而大大改進了治療的近期和遠期效果。支架植入可有效解決單純PTCA時經常遇到的血管彈性回縮、內膜撕裂、急性血栓形成等難題，很大程度上彌補了單純PTCA的不足，尤其適用于單純PTCA效果差的冠狀動脈開口病變、分叉病變、鈣化病變以及長病變等，明顯改善了PCI的遠期效果。到90年代末，支架已經得到普遍的應用。隨著PCI技術的日臻完善，解決了重癥患者的治療，特別是對于嚴重的急性冠狀動脈綜合征（ACS），尤其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，只要開通阻塞血管，就有可能挽救生命，降低死亡率，能很好地體現PCI的效果。迄今為止，此項技術已成為冠心病治療中非常重要和有效的治療手段。器械的不斷更新和技術的完善，大大提高了介入治療的成功率，明顯降低了各種并發癥的發生率，手術死亡率降為0.31%。支架也由所謂的第1代發展到第4代（金屬支架、鍍膜支架、可溶性支架、涂層可降解支架），甚至提出了5～10年后的第5代與血管和諧共存的、具有血管功能的內皮友好型支架體系。

2013年，我國約45萬人次接受心臟支架手術，越來越多的冠心病患者從中獲益。尤其是不穩定型冠心病，如急性心肌梗死，支架治療能夠顯著減少患者風險，降低死亡率。

隨著醫學科學的發展，上述概念受到了質疑。大家逐漸認識到，對于穩定型冠心病（如勞累性心絞痛）患者，介入治療的益處來自于心肌缺血的緩解，若不存在心肌缺血，則介入治療無法使患者獲益。值得注意的是，血管狹窄并不等于心肌缺血。

傳統的CAG僅能顯示病變的解剖學特征，無法反映病變是否導致心肌缺血。一些造影顯示很重的狹窄也許并不引起心肌缺血，而一些看似不重的病變，反而能夠導致心絞痛，甚至心肌梗死的發生。此外，CAG存在一定的主觀性，不同的醫生對于病變嚴重程度的判斷可能存在差異。因此，CAG已經不再是評價穩定型冠心病患者病變嚴重程度的金標準。鑒于CAG存在上述局限性，美國和歐洲國家的指南要求所有穩定型冠心病患者植入支架前均應接受心肌缺血的評估。

20年前，來自荷蘭和比利時的醫生Nico H.J.Pijls和Bernard De Bruyne提出了利用病變遠端和近端壓力的比值來評價心肌缺血的客觀方法，即血流儲備分數（FFR）。大量的研究證實，FFR是一個簡便、可靠、成熟的方法，無論CAG狹窄程度是多少，FFR≤0.80即說明病變能夠引起心肌缺血，能夠從支架治療中獲益；如果FFR＞0.80，則無需支架治療。

在心臟導管室，醫生可以很容易地在CAG后把壓力導絲放到病變的遠段，通過儀器自動計算FFR，整個過程僅5 min左右。對于各種類型的冠狀動脈病變，如單支病變、多支病變、左主干病變、分叉病變、小血管病變、連續病變等，FFR都能準確地評估病變的嚴重程度。著名的FAME研究證實，與傳統的單純CAG相比，FFR指導支架治療能夠顯著降低死亡和心肌梗死的發生率。此外，FFR的使用能夠避免不必要的支架植入和相關的醫療花費，顯著降低整體醫療費用。

因此，建議在臨床工作中更多地應用FFR來評估病變的嚴重性，從而使患者得到更可靠的治療。由于FFR的有效性被大量證據所證實，歐洲指南中把穩定型冠心病的FFR評估列為最高推薦級別（ⅠA）。目前，我國很多醫院已經能夠開展FFR評估。相信在以后的臨床工作中，FFR將為穩定型冠心病患者的介入治療提供更準確的依據和更好的保障。

30年過去了，不幸的是我國冠心病和腦血管病的患病率呈明顯的持續上升趨勢，尤其是老年人不典型ACS的治療，由于胸痛癥狀不典型，心電圖示ST段壓低型改變導致死亡率增加。年齡＞65歲的老年患者是冠心病人群中的一個特殊群體，與中青年相比，老年冠心病患者危險因素更多，往往合并其他基礎疾病且病程更長。冠狀動脈病變復雜，常見彌漫病變、分叉病變、鈣化病變以及慢性閉塞病變，合并左心室射血分數降低。從改善冠脈供血及心泵功能的需要出發，老年人可以從PCI中受益更多，但操作難度更大，風險更大，并發癥的發生率也相應增加。

老年冠心病的特點及臨床表現［1］：（1）病變彌漫：長期反復缺血發作和致病高危因素控制不良，造成病變范圍廣泛，除多支病變外還有同一支血管多階段狹窄，同時慢性反復缺血促進了側支循環的建立。這一部分患者良好的側支循環代償可以使其長時間無心絞痛癥狀，甚至可以耐受一定量的運動或表現為心電圖正常，并掩蓋了病變的嚴重性。（2）合并癥復雜，如合并糖尿病造成彌漫性血管病變。（3）鈣化程度嚴重，血管迂曲、成角、鈣化，負性重構，管腔狹窄而且夾層發生率高。（4）陳舊性心肌梗死多，射血分數減低。（5）常合并其他臟器功能減退或衰竭。因此老年冠心病的介入治療適應證、介入策略及介入治療的有效性及長期預后應以其自身病變特點為基礎，綜合考量。

老年患者PCI治療的適應證主要包括［2］：（1）緩解心絞痛：具有客觀缺血證據的慢性穩定型心絞痛，如加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛分級3級以上的患者，尤其是對藥物治療心絞痛控制不佳者；（2）心肌梗死再灌注：急性心肌梗死（AMI）的再灌注與否與患者預后密切相關，PCI可有效治療老年AMI，梗死相關動脈開通率高達74%～91%。與溶栓相比，PCI治療的再灌注成功率明顯提高，近期死亡率、再次心肌梗死率和出血性卒中發生率明顯降低；（3）存在客觀心肌缺血表現：隨著支架技術和有效抗栓藥物的應用，大規模研究證實，存在客觀心肌缺血的患者宜早期施行PCI治療。

由于老年患者的病變及臨床特點，因此治療策略的選擇對病人的治療安全及遠期療效都顯得尤為重要。對危險因素進行分層管理和將老年冠心病進行分類是我們決定采取何種策略的基礎。老年冠心病分為：穩定型心絞痛和ACS，后者包括STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTE?AMI）、不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）、心臟性猝死。對于穩定型心絞痛和＞24 h的ACS病人強化藥物治療是冠心病治療的基礎。對于狹窄＞50%的患者僅僅強化藥物治療甚至優于介入治療。對于發病9～24 h、具有明顯臨床癥狀的ACS病人宜早期行介入治療積極血運重建。對老年冠心病患者首先考慮不完全血運重建，即對因病變引起癥狀的“罪犯血管”進行治療，而直徑＜115 mm或者非相關血管不予處理［3］。這樣不僅可以縮短手術時間，減少造影劑的使用，重要的是避免了無謂的支架植入和降低了再狹窄率。

最近由于操作技術和相關器材的發展，使得老年患者PCI的成功率與年輕患者相似（88.3%）。老年患者介入治療和住院期間死亡和（或）心肌梗死，最主要的預測因素是多支冠狀動脈病變。Mediello等報道年齡＞75歲的單支血管病變患者，其PCI成功率達100%；但3支血管病變患者的操作成功率僅為52%。死亡率高達14%，冠狀動脈鈣化、血管嚴重扭曲也可影響操作成功率。對于老年冠心病患者介入治療的遠期療效判斷必須依賴于多中心研究結果。O'Connor等報道對＞70歲的患者介入術后隨訪12月的死亡率為9%，靶血管再狹窄率為47%，顯著高于非老年組（28%）。介入治療后最重要的問題還是介入后再狹窄，進一步開發新的藥物洗脫支架（DES），改進已有良好臨床療效的現有DES，研發新的抑制平滑肌增生的藥物或采用類似雞尾酒調酒方法于支架上分別攜帶不同作用的藥物，例如將抗血小板藥物、抗炎藥物與抑制平滑肌增生的藥物混合攜帶，仍是今后較長一段時間的研究熱點。

需要多支架介入治療的一般都是復雜病變，多為擇期手術，術中也可能因為病情復雜需要植入，一定要做好術前溝通。支架植入并不能徹底改善血管狹窄，血管仍可能再次栓塞，醫生術前一定要把支架植入的利弊、可能產生的費用跟患者交代清楚。選擇搭橋手術還是一次性多支架植入，應綜合患者病情、血管條件、身體狀況而定，并不是支架植入多就不如搭橋。

2013年，全國冠心病介入治療45萬例，每例手術平均植入支架1.51個，其中1次植入＞3個支架的案例極少。整體而言，我國PCI應用合理。

介入治療最適用于ACS患者。2009～2013年80%～90%接受介入治療的患者是ACS，這一比例與美國相似。每例手術使用支架數為1.4～1.6個，多支架植入極少，與歐美國家平均1.3～1.6個的支架植入數量相近。患者死亡率為0.2%～0.35%，低于國際1%的平均水平。

多支架植入并不是“想放幾個就放幾個”，需要經過醫生集體討論、行政督查、術后介入質控等多環節把關。對于＞3個的多支架植入需血管內科3名正高職稱以上醫生集體討論后才能決定，造影技師也會提出建議。

UA是介入治療的適應證，2013年我國接受介入治療的患者中，59%為UA，但其中以低危險的患者居多，這說明醫生的臨床評估還不夠。對于低風險患者，相關治療指南更強調“等等看”，在進行更充分的臨床評估后再決定是否進行治療。此外，對于穩定型心絞痛，必須要有明確的與癥狀相關的心電圖ST段和（或）T波的動態變化等心肌缺血證據時才能進行介入治療。這部分病例，醫生把握還不夠嚴格。

與我國2000多萬人的龐大冠心病患者群體相比，我國介入治療還嚴重不足，相當多患者難以獲得及時有效的治療。

歐美國家每100萬人口的介入治療為1500～2000例，而我國2013年每100萬人口的介入治療僅為300例。我國每年發生STEMI約60萬例，早期介入治療或溶栓可有效降低患者死亡率。但2009～2013年的統計數據顯示，95%的患者得不到及時治療。從第十五屆全國介入心臟病學論壇上獲悉，近10年來，PCI保持了20%～30%的年均增長率。2009年我國共完成PCI治療22.3萬例，位居世界第二。因此，當務之急應把冠心病的預防放在首位，不是把PCI手術做得越多越先進。我國衛生部門呼吁開展衛生宣傳教育，改善生存環境，合理的健康飲食，低鹽少油，戒煙，增加體力活動等，以盡快降低我國心、腦血管疾病的發病率。

［1］ 葛均波，張峰.老年冠心病介入治療的特殊問題：適應癥、耐受性、安全性和有效性［J］.老年醫學與保健，2007，13（5）：263?265.

［2］ 中華醫學會心血管病學分會.經皮冠狀動脈介入治療指南［J］.中華心血管病雜志，2009，37（1）：4?25.

［3］ Macrolino MS，Simsek C，de Boer SP，et al.Short?and long?term out comes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention with stenting［J］.Eurointervention，2012，8（8）：920?928.

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2014?11?20）

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