電視胸腔鏡手術切除后縱膈良性神經源性腫瘤療效及手術體會

許世寧

[摘要]目的：總結電視胸腔鏡手術切除后縱膈良性神經源性腫瘤臨床療效總結手術經驗。方法：回顧我院自2011年至2013年收治的46例行后縱膈良性神經源性腫瘤胸腔鏡切除術患者資料。結果：46例患者全部于電視胸腔鏡下完成手術，手術過程順利。患者平均手術時間為（115.6±46.7）min，平均術中出血量為（225.6±110.9）mL，平均胸腔閉式引流時間為（2.8±1.5）d，術后平均住院時間為（6.8±3.2）d。術后有2例患者出現肺部感染，隨訪6至12個月，在隨訪期間未出現復發病例。結論：對于后縱膈良性神經源性腫瘤應用電視胸腔鏡手術治療的臨床療效較為確切，并發癥較少，安全性高，需準確掌握腫瘤位置大小，制訂手術方案，以降低手術風險。

[關鍵詞]電視胸腔鏡手術；后縱膈；神經源性腫瘤；療效；應用價值

中圖分類號：R655 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-086-02

電視胸腔鏡實施微創手術具有創傷小、恢復快等特點。由于后縱膈良性神經源性腫瘤的解剖結構簡單，適于使用電視胸腔鏡手術治療。筆者將2011年至2013年我院收治的46例后縱膈良性神經源性腫瘤實施電視胸腔鏡手術資料進行總結，總結臨床療效及手術經驗如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

對我院自2011年1月至2013年1月收治的46例后縱膈良性神經源性腫瘤患者資料進行回顧性分析。患者均經胸部x線及胸部增強CT檢察后確診，CT測量腫瘤直徑在1.7-6.6cm之間，平均腫瘤直徑為4.8cm，且腫瘤與周圍組織清楚，包膜完整，為良性腫瘤。其中男29例，女17例，年齡28-67歲，平均年齡為45.6歲。26例無明顯臨床癥狀，10例有胸背部疼痛，7例胸悶，3例同側上肢麻木放射痛。腫瘤部位：腫瘤位于左側24例，腫瘤位于右側22例。

1.2治療方法

全部患者均給予電視胸腔鏡手術切除。根據術前檢查確定的腫瘤位置及大小，判斷手術人路方式，分為左側手術入路及右側手術入路。全部患者均給予全麻雙腔氣管插管，健側單肺通氣。健側抬高側臥位，并根據具體情況對手術床的輕度進行適當調節。于患者腋中線第6、7肋間置于觀察孔，了解腫塊的大小位置以及周圍血管神經分布情況，根據具體情況，選擇術者的操作位置以及另外2個操作口的位置。第一個操作臼一般位于患者患側腋前線第3至5肋間，第二個操作孔則位于患者患側腋后線第6至8肋間，保證一個觀察孔與兩個操作孔能夠呈三角形。采用電鉤將腫瘤表面的腫瘤包膜及縱膈胸膜打開，后于包膜內行鈍性及銳性集合分離以將腫瘤進行完整剝出，注意盡量保留瘤體表面的血管及神經，避免因過度牽拉誘發相應并發癥。若術中的腫瘤分離較為困難，且出現部分粘連，可適當的擴大手術操作切口。操作過程中需注意無瘤原則，即在必要時應切除腫瘤周邊的脂肪組織。

2.結果

46例患者全部于電視胸腔鏡下完成手術，手術過程順利，患者中有6例（13.04%）腫瘤直徑≥5cm，需將切口適當延長。本組患者手術時間在17-188min之間，平均手術時間為（115.6±46.7）min，術中出血量50-600mL，平均術中出血量為（225.6±110.9）mL，術后胸腔閉式引流1至6d，平均引流時間為（2.8±1.5）d，術后住院時間為6-11d，平均住院時間為（6.8±3.2）d。該組患者中無死亡病例，術后有2例患者出現肺部感染，占4.35%，經過對癥治療后均好轉。術后病理檢查診斷神經鞘瘤19例，占41.30%，神經纖維瘤18例，占39.13%，神經節細胞瘤9例，占19.57%，對該組患者進行為期6至12個月隨訪，在隨訪期間未出現復發病例。

3.討論

神經源性腫瘤作為目前臨床上發病率最高的縱膈腫瘤，多位于后縱膈，占全部后縱膈腫瘤的80%以上。據臨床調查資料顯示，神經源性腫瘤中的90%左右為良性腫瘤，且以神經纖維瘤為多見。該病患者臨床癥狀較為輕微，不易察覺，多在體檢時發現，但由于縱膈在人體內的解剖結構較為突出，周圍存在重要的血管、神經、器官，因此需采用積極有效手段對其進行根治處理，避免腫瘤過度生長壓迫周圍器官，甚至惡化以威脅患者生命。

目前臨床上對于神經源性腫瘤采取的治療方式為手術切除。本組患者中后縱膈神經源性腫瘤均為良性，從生物學角度與組織學特點可知此種腫瘤多數無豐富的血供，且具有完整的包膜，并具有一定的厚度，不易與周圍組織粘連，容易分離。另外，由于縱膈內的空間較大，器官較為單一，在應用電視胸腔鏡操作時更加便利。有學者認為后縱隔神經源性腫瘤是胸腔鏡手術的最佳適應癥。在本次操作中我們發現，幾乎全部腫瘤均具有一定厚度且完整的包膜，采用電鉤將腫瘤包膜打開后行鈍性及銳性分離出完整腫瘤即可，同時也可保證腫瘤的完整性。

在本次試驗的切口設計中，選擇患側腋中線第6、7肋間做觀察孔，分別于患側腋前線3至5肋間，患側腋后線第6至8肋間做第一操作孔與第二操作孔，并使上述3個孔盡量呈三角形，目的是為了便于對腫瘤的位置及大小進行觀察，便于電視胸腔鏡的操作，其中第一操作孔需兼顧可能出現延長切口以充分暴露腫瘤的要求。腫瘤的剝除一般選擇在包膜內進行，原因是由于大多數神經源性腫瘤的包膜外連有的組織較為致密，且多具有豐富的神經走行及血管圍繞，而包內膜僅存在腫瘤來源神經以及細小的供應血管。當行手術操作將包膜切開后，以鈍性分離為主將腫瘤剝除，若有滋養血管或纖維條索需要切開時則需采用電鉤對其切斷。需注意的一點是，在操作中對于瘤體表面的神經與血管應盡量保留，避免因過度使用電鉤等器械產生并發癥。

由于胸膜頂具有重要的神經及血管穿行，切除位于此的腫瘤是手術難點，于電視胸腔鏡下行該手術具有一定優勢，術者可于電視胸腔鏡下充分觀察腫瘤及其周圍情況，減少了對重要神經與血管的損傷。神經源性腫瘤的大小與電視胸腔鏡手術效果相關，對于直徑超過6cm的腫瘤進行切除時，在一定程度上增加了手術的風險，手術時間延長，術中出血量增加。本組6例腫瘤直徑≥5cm，操作時將切口延長可完成手術，無需中轉開胸。部分后縱膈腫瘤解剖位置較為特殊，臨床上曾發現與脊髓腔內神經相連的后縱膈腫瘤病例，此時造成手術難度顯著增加，這就需要神經外科與脊柱外科的相互配合，以確保手術過程的順利進行。

電視胸腔鏡手術療效肯定，與傳統開胸手術比較可減少術中出血量，縮短胸腔閉式引流時間，已成為治療縱膈腫瘤手術的主要手段。