不同通氣模式對全麻新生兒呼吸力學的影響

張明　成黎明　吳基林

[摘要]目的：探討壓力控制容量保證（PCV-VG）呼吸模式對全麻新生兒肺功能的影響。方法：2013年5月至2014年5月全麻下平臥位行下腹部和盆腔開腹手術足月新生兒40例，隨機分為兩組，容量控制通氣（V）組和壓力控制容量保證（P）組，記錄插管后5min（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90min（T3）氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、氣道平臺壓（Pplant）及肺順應性（CL）和氣道阻力（Raw）。同時在各時間點記錄心率、平均動脈壓并抽取動脈血檢測PH值。結果：P組與V組比較，P組T0～T3時Ppeak、Pplant明顯降低（P<0.05）；與T0時比較，T1～T3時V組中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明顯升高（P<0.05或P<0.01）；而兩組CL明顯降低；P組T3時CL明顯升高；P組與V組各時間點的pH值和心率及MAP組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：壓力控制容量保證通氣較容量控制通氣模式更適用于全麻新生兒。

[關鍵詞]新生兒；通氣模式；呼吸力學；全麻

中圖分類號：R656 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-047-03

受到多種因素的影響，新生兒先天性畸形的發病率不斷上升，而接受全麻手術的患病新生兒也在不斷增多。新生兒潮氣量小，肺順應性及氣道阻力易變，因而氣道壓力波動較大，很容易發生通氣不足或通氣過度，導致肺通氣不良或高通氣，很難保證合適的潮氣量。壓力控制容量保證（PCV-VG）是一種智能化的新型通氣模式，結合了容量控制和壓力控制兩種通氣模式的優點，近來已應用于臨床麻醉。PCV-VG模式也有稱之為壓力調節容量控制（PRVC）。本研究將PCV-VG和容量控制通氣（VCV）應用于新生兒全麻手術，觀察兩種通氣模式對全麻新生兒呼吸力學的影響，評估PCV-VG在新生兒全麻手術中的應用價值。

1.資料與方法

1.1一般資料

經昆明醫科大學附屬兒童醫院倫理委員會批準，選擇2013年5月至2014年5月擇期全麻下平臥位行下腹部和盆腔開腹手術足月新生兒40例，男29例，女11例，年齡3天-28天，體重2.7-4.5kg，ASAⅡ或Ⅲ級，排除未合并嚴重的其他臟器疾患，所有手術均超過1.5h。患兒隨機分為兩組VCV組（V組）和PCV-VG組（P組），每組20例。兩組患兒性別構成、年齡、體重、手術時間等一般情況差異無統計學意義。

1.2方法

患兒禁食4h。入室后持續監測心電圖、無創血壓和指脈搏氧飽和度。開通外周靜脈，靜推阿托品0.01mg/kg。插管成功后將DateX-Ohmeda的AisysCarestation麻醉機呼吸回路Y接頭與患者氣管導管連接行機械通氣。健側橈動脈穿刺置管連接一次性壓力傳感器（Px260，愛德華，美國）持續監測動脈壓。P組采用PCV-VG模式通氣，V組采用VCV模式通氣，VT 10mL-15mL/kg，I：E為1：2，氧流量為2 L/min，氧濃度70%，RR 28-35次/min，維持PETCO2于5min內穩定于30-35 mmHg，至研究結束不再調整呼吸參數設定。麻醉維持：吸入七氟醚2%-3%，瑞芬太尼0.1μg-0.3μg·kg-1·min-1，術中維持血流動力學穩定。

1.3監測指標

記錄插管后5min（T0）、30 min（T1）、60 min（T2）、90mm（T3）、氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均壓（Pmean）、氣道平臺壓（Pplant）及肺順應性（cL）和氣道阻力（Raw）。同時在各時間點記錄心率、平均動脈壓并抽取動脈血檢測PH值。

1.4統計分析

統計分析采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析。計數資料比較采用x2檢驗。

2.結果

2.1兩組患兒呼吸力學指標比較

從表1可見：P組與V組比較，T0-T3時Ppeak、Pplant明顯降低（P<0.05）；與T0時比較，T1-T3時V組中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明顯升高（P<0.05或P<0.01）；而兩組CL明顯降低；P組T3時CL明顯升高。

2.2兩組患兒循環指標比較

從表2可見：P組與V組的pH值和心率及MAP組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3.討論

新生兒出生時隨著胎兒一胎盤循環的中斷，肺成為呼吸器官。由于新生兒呼吸器官的結構和功能均不成熟，而且呼吸系統需經歷適應性變化，導致新生兒呼吸系統疾病的發病率和死亡率均明顯高于其他年齡的小兒。而傳統的新生兒全身麻醉多用定壓通氣或定容通氣，由于新生兒呼吸系統發育不成熟，不合適的通氣模式很容易造成患兒氣道損傷。機械通氣期間導致肺損傷的主要原因有：吸氣時間過長、Ppeak過高和肺內氣體分布不均勻導致部分肺泡過度膨脹等。容量控制通氣（VCV）模式目前是臨床麻醉中最常用的通氣模式，在吸氣相呼吸機向患者送氣的過程中流量逐漸增大，氣道壓力也逐步升高，直到在設定的時間內達到設定的潮氣量轉換成呼氣相，在吸氣相中隨著氣流和氣道壓力的逐步提升小氣道和肺泡逐步膨脹。新生兒肺組織順應性差，在本研究V組中Ppeak、Pmean、Pplant、Raw明顯升高，推斷VCV模式時的高氣道壓力更容易造成新生兒肺部損傷。PCV-VG模式在吸氣相是遞減氣流，在吸氣初氣道壓力便到達最大值并且一直維持在整個吸氣相，小氣道和肺泡組織能在最短的時間里得到開放，各個小氣道和肺泡之間壓力相等，使順應性低的組織也能得到一定量的通氣，整個吸氣相氣道壓力為一個平臺更有利于氧的彌散，PRVC它的獨特之處是在確保預先設置的潮氣量參數的基礎上，呼吸機能自動調節通氣的吸氣壓力水平，使氣道壓盡可能降低，以減少正壓通氣的氣壓傷，有利于防止肺損傷的發生。本研究中P組與V組比較，TO-T3時Ppeak、Pplant明顯降低，表明PCV-VG呼吸模式用于新生兒可有效降低患兒氣道壓，減輕患兒損傷。Morrow等報道了隨著時間的延長，患者分泌物增加，肺順應性下降，可相應增加全麻患者的氣道阻力。而該研究中P組T3時CL升高。表明PCV-VG呼吸模式可使機械通氣時肺氣道阻力增加相對減小。同時從本研究中可以看到PCV-VG較VCV呼吸模式對患兒的循環功能無明顯影響。

綜上所述，據本實驗的數據推斷，PCV-VG較VCV呼吸模式在全麻新生兒能減小患兒氣道壓力，提高肺順應性，在肺功能及肺保護具有更高的優勢。