無創機械通氣治療急性左心衰竭時機的探討

姚丹林　牟紅梅

[摘要]目的：探討無創機械通氣（non-invasivevenfilmion，NIV）治療急性左心衰竭的最佳上機時機。方法：將急性左心衰竭患者隨機分為兩組：直接NIV組（32例）、延遲NIV組（32例），對兩組治療療效進行對照分析。結果：直接NIV組較延遲NIV組2h患者呼吸困難緩解情況、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、肺部體征變化情況、血氣分析有顯著差異（P<0.05）。直接NIV組治療有效率為96.88%，延遲NIV組治療有效率為81.25%，兩組有顯著差異（P<0.05）。結論：急性左心衰患者在常規藥物治療的同時，早期應用NIV輔助治療安全有效，能更快緩解癥狀，改善心功能。

[關鍵詞]無創機械通氣；急性左心衰竭

中圖分類號：R541.6 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2015）01-039-03

急性左心衰是急診科常見急危重癥，發病急驟，病情危重，再入院率高，病死率高，給社會和家庭帶來巨大的痛苦以及沉重的經濟負擔，實施積極有效的治療措施，對于緩解癥狀、改善預后及降低死亡率極為重要。無創機械通氣（non-invasive ventilation，NIV）應用簡便、并發癥少，近年來研究顯示其在急性左心衰中有顯著治療作用。但是目前對于急性左心衰患者NIV上機時機國內外相關研究尚少，為優化急性左心衰患者治療方案，更好地把握無創通氣時機，我院于2009年10月至2012年10月對急性左心衰患者選擇N1V治療時機進行了對照研究。

1.對象和方法

1.1對象

選取2009年10月至2012年10月于我院急診科就診的急性左心衰竭患者共64例，所有患者均有明確心臟病史，發生急性心力衰竭，心功能Ⅳ級（New York Heart Association，NYHA），無NIV使用禁忌癥。年齡50-90歲，平均69.2歲。其中缺血性心臟病39例、高血壓心臟病12例、肺心病7例、風濕性心瓣膜病3例、病毒性心肌炎3例。隨機分配至直接NIV組和延遲NIV組，各32例，均常規給予擴血管、利尿、強心和鎮靜等常規治療心力衰竭辦法。兩組在心衰病種構成、男女比例、年齡、體重指數、治療藥物等方面均無顯著差異（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1治療方法 患者取半臥位，選擇大小合適的硅膠面罩，用彈性系帶3點固定，保證面罩與面部緊貼不漏氣。直接NIV組患者在使用常規強心、利尿、擴血管等治療同時即應用NIV，延遲NIV組經常規藥物治療30min后再給予NIV。本研究選用GE公司Vivo40無創呼吸機，選用PSV模式（壓力支持模式）。吸氣壓力從9cmH2O開始，呼氣壓力從4cmH2O開始，吸氧濃度為40%～100%。呼吸頻率：8-12次/min。根據患者情況觀察8-10min后調整上述指標，通氣階段一直在醫護人員監護下進行，通氣中允許患者咳痰。

1.2.2觀察指標 對所有患者在治療前后進行持續心電血壓監測，并記錄兩組治療2h（h）后意識狀態、呼吸困難緩解情況、紫紺情況、咳痰情況、兩肺哮鳴音和濕啰音情況、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（SAP）、pH、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等指標的變化。

1.2.3療效評價 根據葛怡、王興奎提出的療效判斷標準：顯效：治療2h后意識狀態改善，呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部啰音均消失或顯著減少，能平臥，HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2恢復正常；有效：治療2h后意識狀態改善，呼吸困難、紫紺、粉紅色泡沫痰、肺部啰音均減輕，能高枕臥位，HR、RR、SAP、pH、PaO2、PaCO2較前明顯改善或接近正常；無效：治療2h后，臨床癥狀無緩解，意識狀態惡化，HR、RR、SAP、pH、Pa02、PaCO2無改善或加重，或需氣管插管機械通氣，或死亡。

1.3統計學方法

采用SPSS11.5軟件進行數據分析，將所得數據輸入數據庫進行處理。計量資料各指標以均數±標準差表示，組間數據采用獨立樣本t檢驗，組內數據采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。計數資料比較采用x2檢驗，檢驗水準a=0.05。

2.結果

2.1兩組患者各項指標比較

治療前，兩組各項指標比較差異無統計學意義；治療2h后，兩組治療前后在pH、PaCO2、PaO2、HR、RR、SAP等各項指標均明顯改善（P<0.05）。直接NIV組較延遲NIV組在治療2h后HR、SAP及PaCO2等指標改善更明顯（P<0.05），提示早期應用NIV有助于快速改善氧合，迅速糾正心衰癥狀。見表1。

2.2兩組患者治療有效率的比較

直接NIV組治療2h后有效31例，無效l例，改為經口氣管插管機械通氣，后死亡。延遲NIV組治療有效26例，無效6例，改為經口氣管插管機械通氣，其中死亡3例。直接NW組有效率為96.88%，明顯高于延遲NIV組的81.25%，差異有統計學意義（P<0.05）。NIV在短時間內可迅速糾正心衰導致的低氧血癥，早期應用能更好把握治療的最佳時機，有助于心功能的恢復。

3.討論

急性左心衰是急診科常見急危重癥，病死率高，近三十年來對急性左心衰的藥物治療幾乎無太大進展，當常規的藥物治療效果不佳時可導致呼吸肌疲勞，從而引起低氧血癥及二氧化碳潴留，導致Ⅱ型呼吸衰竭，患者會出現肺性腦病，神志模糊甚至昏迷，對這些患者以往的措施是盡快行氣管插管機械通氣，這必將導致并發癥和醫療費用的增高。近年來NIV的發展使這些患者在有創機械通氣之前又多了一個有效的治療手段。NIV對于提高急性左心衰治療療效，糾正低氧血癥、高碳酸血癥起到很好的輔助治療作用，同時減輕心臟前負荷，改善心功能，縮短治療時間，減少治療費用，降低死亡率。而且NIV使用方便，不良反應少，現已成為治療急性左心衰的一個趨勢。

NIV使氣道正壓增加，肺泡內壓和肺間質靜脈壓提高，有利于肺泡和間質液流入血管腔，改善氣體交換，促進CO2排出。擴張閉陷小氣道，消除生理分流，增加功能殘氣量和肺組織順應性，調節氣體分布和通氣/血流比值，提高氧分壓；減輕呼吸肌做功，降低耗氧量。急性左心衰時，嚴重的低氧血癥和（或）高碳酸血癥導致細胞內酸中毒，致使腎臟血管收縮，腎灌注減少，利尿劑不能很好地發揮作用，盡管如此，補堿卻應該相當慎重，因為過高的CO2可抑制呼吸中樞，使缺氧更加嚴重，造成惡性循環。而機械通氣能改善缺氧，促進CO2排出，使病情較快緩解。正壓通氣能增加胸內壓，減少靜脈回心血量，減少心臟前負荷，減輕肺淤血。通過提高胸內壓，降低左室跨壁壓（左室跨壁壓=左室收縮壓-胸腔內壓），并能反射性抑制交感神經興奮性，降低外周血管阻力，起到減輕心臟后負荷的作用。降低交感神經興奮性，還能減輕心肌耗氧，從而使心室充盈得以調整與平衡。

對于NIV使用時機，一般認為經常規給予鎮靜、強心、利尿、擴血管等抗心衰治療及常規鼻導管或高濃度面罩吸氧后癥狀仍不能緩解，動脈血氣分析達到當吸入氧濃度（FiO2）>60%，而動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg時可使用NIV，提高動脈血氧分壓。而Kuhlen，等研究顯示，盡早接受NIV治療的急性左心衰患者有較好的臨床結果及較低的死亡率，本研究亦證明及早使用NIV治療急性左心衰，更利于患者癥狀的改善，故NIV在急性左心衰患者中應及早應用，一旦確診急性左心衰，如果患者出現氧合功能障礙，具備無創通氣的基本條件，應早期開始無創通氣，可改善癥狀、減少有創機械通氣的實施，從而減少由此帶來的相關并發癥，減少病人痛苦，降低醫療費用。

Alasdair Gray等研究顯示無創通氣與常規藥物治療相比，雖可短期緩解癥狀，可既未降低氣管內插管率也未降低死亡率，故NIV對急性左心衰預后的影響仍有待進一步研究。NIV治療不容易保障呼吸道的有效引流和維持穩定的通氣狀態，在很大程度上依賴患者的依從性，可控制性差。分析原因可能由于患者對NIV治療存在恐懼心理、初始參數設定不合理以及缺乏有效的氣道濕化所致，以上問題有賴于進一步探討。