PDCA循環管理模式在改善留置T管引流患者焦慮情緒中的應用

周春姣 劉 明 林麗君 蔡仕霞 李淑芬 鄒秀娟 蔡炳勤

廣東省中醫院肝膽胰外科，廣東廣州 510120

膽道疾病是常見病、多發病，膽道術后常規放置 T形引流管，是治療膽總管結石的常用方法，可起到支撐膽管、引流膽汁和引流殘留結石的作用[1-2]。由于手術留置T管，不利于患者下床活動和早期腸道功能恢復[3]，擔心T管滑脫、堵塞、T管扭曲等并發癥的發生，導致患者常有緊張、焦慮心理。PDCA循環是臨床質量管理的一種標準化、科學化循環體系，在現代醫學中的應用已越來越廣泛 。PDCA循環起源于20世紀20年代，有“統計質量控制之父”之稱的著名統計學WalterA·Shewhart在當時引入了“計劃-執行-檢查（plan-do-see）”的概念，戴明后將 Shewhart的PDS循環進一步發展成為：計劃-執行-檢查-處理（plan-do-see-act），故又稱為“戴明環”[5-6]。 本研究利用PDCA循環管理模式對改善T管引流患者焦慮情緒的作用進行研究，取得了滿意效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3~8月在廣東省中醫院 （以下簡稱“我院”）肝膽胰外科實施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術術后患者30例作為對照組，男16例，女14例；年齡 21～70歲，平均（50.12±23.38）歲。 選取 2013年9月～2014年3月在我院肝膽胰外科實施腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術術后患者30例作為實驗組，男 17 例，女 13 例；年齡 20～72 歲，平均（49.32±24.58）歲。兩組患者手術均采用全身麻醉，且性別、年齡、治療方式等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規護理，根據患者的特點進行健康教育，確立隨訪時間、方法和內容，告知患者注意事項、記錄患者一般資料、手術名稱、出入院時間、出院時帶管情況、隨訪資料、隨訪結果和患者特殊情況等。實驗組在常規護理的基礎上，運用PDCA循環法對患者進行護理，減輕患者的焦慮情緒。具體為：

1.2.1 計劃階段（P） 評估和分析現狀，發現問題是實施循環管理的基礎性工作，采用經科室討論，專家論證后我院肝膽胰外科自制的預防及處理留置T管并發癥掌握情況表、留置T管患者滿意度調查表及Zung焦慮自評量表發現患者存在的主要問題和原因。根據患者個體特征制訂適合患者的健康教育計劃，分為住院及院外階段的護理計劃，告知患者留置T管的注意事項，使其積極配合治療。同時按照我院名中醫蔡炳勤教授指導的拍打膽經療法指導患者每日拍打膽經及穴位按壓。出院后讓患者掌握自我護理的知識，定期復查，按時回院拔管。發現問題是實施循環管理的基礎性工作，也是每一次循環的起點。

1.2.2 實施階段（D）按計劃分住院階段及院外階段護理。住院階段：①術前術后均進行健康講座，健康講座由護理組長每天下午對患者或家屬進行，同時利用黑板報、宣傳欄及發放健康教育宣傳單等形式進行健康教育，反復告誡患者T管引流方法，保證引流通暢，妥善固定T管；更換引流袋時嚴格無菌操作，動作輕柔，防止因用力牽拉引起T管移位；引流管高度在平臥時不能高于腋中線，改變體位或下床活動時，不能超過腹部引流管出口處，防止膽汁反流造成逆行感染；觀察并記錄每日膽汁的引流量、顏色及性質。同時注意觀察體溫、腹痛情況，二便顏色及黃疸消退情況。使患者及家屬了解行T管引流術的意義及留置T管的相關注意事項，在住院期間對本疾病有正確認識，懂得本病的護理，解除思想顧慮。②指導患者每日拍打膽經和穴位按壓兩次，每次10 min，兩側一起拍打，穴位按壓膽經上的居髎、環跳、風市、中瀆穴、陽陵泉。按壓時用力均勻、柔和、深達病所，每穴按壓3 min。讓患者在住院期間就學會拍打的方法及穴位按壓，出院后繼續拍打膽經和穴位按壓。院外階段：由護理組長或經驗豐富的高年資護士負責實施，患者出院后1周內首次電話隨訪，每兩周隨訪1次。對于有特殊情況的患者，則由隨訪護士根據實際情況增加隨訪次數并適當調整、增加相關隨訪內容，填寫留置T管患者隨訪觀察表、留置T管患者滿意度調查表、焦慮自評量表。隨訪內容為：患者對留置T管知識掌握情況；遵醫行為指導，指導患者改變不良的生活習慣、合理膳食、正確運動、心理指導、堅持拍打膽經，按時回院復診等；解決患者有關T管的護理問題，有無腹痛腹脹、膽道感染、T管堵塞等并發癥的發生，幫助解決因停留T管帶來的日常生活困擾等。

1.2.3 檢查階段 （C） 通過隨訪及患者回院復查了解患者在執行計劃過程中存在的問題，檢查患者對健康教育內容的執行情況，發現患者及家屬忽視的問題；檢查兩個階段患者是否達到預期目標，檢查內容包括患者T管傷口周圍皮膚、T管引流、胃腸功能恢復情況、飲食、服藥、運動、心理狀況、定時復診依從性等。

1.2.4 評價階段（A） 通過焦慮自評量表、留置T管患者滿意度調查表、留置T管患者隨訪觀察表，總結護理成功的經驗和患者存在的主要問題，及時修正目標、措施或計劃進度，作為下次循環干預的重點。保證留置T管順利實施，達到既定目標，并予以標準化。對執行PDCA循環較好的患者給予鼓勵，對未按要求執行的患者重新制訂人性化的護理方案，遵循循序漸進的原則，使預定的管理目標在有效控制狀態下有序進行。通常留置T管的患者存在的主要問題是傷口周圍皮膚糜爛，管道固定不妥使患者感到焦慮。通過心理輔導，加強傷口換藥，使患者保持樂觀情緒，順利度過T管留置期。對未解決的問題，如患者傷口感染、不能自理或依從性差者由護理組長到患者家里或患者復診時進行面對面指導，從而進入新的PDCA循環進行解決。

1.3 評價指標

采用國際認證的Zung焦慮自評量表于干預前（術后第3天）及干預后（拔管前1 d）進行焦慮評分[7]。焦慮自評量表每個量表共20項，其中5項為反向計分，20個項目的分數相加得出總分，再乘以1.25取整數，即得標準分。＜50分者為正常；50～＜60分者為輕度焦慮；60～＜70分者為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。滿意度采用本科室醫護人員設計的留置T管患者護理服務滿意度調查表調查情況進行評價，其內容主要為醫護態度、醫護水平、健康教育及心理干預等方面，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）/總數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，采用 t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后焦慮癥狀對比

干預前（術后第3天），對照組和實驗組患者的焦慮程度差異無統計學意義（P＝0.069）；干預后（拔管前1 d），實驗組患者的焦慮程度評分明顯低于對照組，差異有高度統計學意義（P＝0.002）。實驗組患者干預后的焦慮程度評分明顯低干預前，差異有統計學意義（P＝0.043），對照組患者干預前后焦慮程度評分差異無統計學意義（P＝0.167）。見表1。

表1 兩組患者焦慮癥狀對比（分，x±s）

2.2 兩組患者滿意度對比

使用PDCA循環管理后，實驗組患者的滿意度為96.67%，明顯好于對照組（80.00%），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者拔管后滿意度對比（例）

3 討論

PDCA循環是護理質量管理最基本的方法之一，是按照計劃、實施、檢查、處理的順序進行質量管理，每次循環都將起點提高到一個新的水平并且循環不止地進行下去的科學程序[10-14]。本研究將留置T管焦慮患者的健康教育、飲食、情志調護及護理方法等納入到護理質量的控制中，對患者實施PDCA循環管理，取得了相應的效果。

3.1 有利于減輕患者焦慮情緒

手術本身就是一種應激源，患者心理應激強烈，常表現為孤獨、多疑、恐懼及自尊感低下等。外科手術由于創傷較大，患者神經系統、內分泌系統、循環系統會出現相應的應激反應，這些都會不同程度地影響患者的心理活動，不可避免地引起患者的焦慮[8]。膽結石患者對于疾病相關知識比較欠缺，在進行手術前極易出現恐懼、焦慮心理，這種心理嚴重影響膽結石手術的效果。膽道疾病患者因為放置T管引流造成日常生活不便，由于病程長，擔心護理不當、T管脫出、膽道感染、治療費用高、個人形象受損、增加家庭負擔等一系列問題，會出現緊張焦慮情緒，使病情加重或影響治療效果。本研究將留置T管焦慮患者的健康教育、飲食、情志調護及護理方法等納入到護理質量的控制中，對患者實施PDCA循環管理，讓患者及家屬掌握相應的護理方法，提高患者自我護理能力，有助于患者獲得及時的健康指導，有效減輕患者的焦慮情緒。

3.2 有利于減輕并發癥，提高患者滿意度

帶T管患者出院后，由自己獨自或家屬協助護理T管的過程中，會遇到各種各樣的問題需要解決。PDCA循環管理法重視的是全體工作人員參與到其中，患者出院后，隨著時間的推移對醫護人員的告知逐漸淡忘，依從性降低。護士通過電話隨訪能幫助患者及時解決問題，提高患者自我護理能力。因健康教育更加專業、統一，使患者感受到護理人員具有良好的工作態度和職業素養，從而贏得患者的信任，提高對護理工作的依從性和滿意度。周綠林等[9]認為醫療機構通過改進醫療服務技術和提供更加安全的服務來增加患者對醫療機構的信任感，有利于提高患者的滿意度。本研究應用PDCA循環管理，患者未出現T管堵塞、脫落、膽道感染等并發癥的發生。患者胃腸功能恢復好，無明顯腹脹腹痛，肛門排便排氣正常，對患者正常生理功能的維系有著重要的作用，避免了患者并發癥的發生，確保了患者早日康復。通過實驗組和對照組對比，對照組滿意度為80.00%，實驗組滿意度為96.67%，PDCA循環管理法實施，患者滿意度得到顯著提升。

3.3 有利于推廣中醫護理技術，提高臨床療效

中醫護理技術是中醫護理的重要組成部分，在疾病的常見癥狀施護中發揮著重要的作用。膽石病相當于中醫“膽脹”，中醫認為膽附于肝，內藏精汁，肝膽相連，互為表里，“以通降下行為順，滯塞上逆為病”，影響人的情志活動。既有五臟藏精氣的特征，又有六腑主通降的屬性[15]。膽經是人體十二經脈之一，循行于肢體的外側，居半表半里。膽經不通會出現目赤、驚悸失眠、夜多惡夢、懼聞響聲、觸事易驚、神疲乏力等癥狀。拍打膽經是我院蔡炳勤教授在中醫養生理論及臨床經驗的基礎上指導提煉而成的的膽經拍打功，是通過呼吸、意念與肢體運動三者有機結合，達到意、形、神的統一，具有運行氣血、平衡陰陽、促進氣化和濡養臟腑的功能，有利于健康養生。肝膽術后指導患者堅持規律的敲打膽經和穴位按壓，有助于對經絡穴位的良性刺激，能夠疏通氣血經絡、排出病邪，使氣機通暢，升發陽氣，促使營血再生，改善胃腸功能，提高臨床效果。操作中對關鍵環節如選穴、經絡走向等要點做了詳細說明，明確了操作規范，以指導護理人員和患者在臨床實踐活動中更加規范、科學地應用中醫護理技術。

綜上所述，PDCA循環管理模式要求患者、家屬共同參與，并在實踐中不斷修正、完善計劃，同時也要求護士努力提高自身業務水平，解決實施過程中遇到的各種問題，有利于護理經驗的總結及實踐驗證，提高護理質量及患者的生活質量，值得在臨床推廣應用。

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